大扭矩为245Nm.1.6THP涡轮增压直喷发动机由PSA集团与BMW集团...
李丽娜 郑颖娜 邓丽娜 张守民
[摘要]目的：探究Q开关1 064nm激光联合果酸治疗黄褐斑的疗效与安全性。方法：选取笔者科室门诊收治的162例黄褐斑患者为研究对象，随机分为三组。联合治疗组：采用Q开关1 064nm激光联合果酸治疗；果酸组：采用单纯果酸治疗；激光组：采用单纯Q开关1 064nm激光治疗，治疗后对比分析三组方法的疗效和安全性。结果：治疗结束后，联合治疗组mMASI评分下降更明显（t=8.52，P<0.05），联合治疗组有效率为90.74%，激光组有效率59.26%，果酸组有效率53.70%，联合治疗组有效率显著高于激光组和果酸组，差异有统计学意义（χ2=4.08，P<0.05）。联合治疗组患者满意率88.89%，激光组患者满意率55.56%，果酸组患者满意率57.41%，三组间满意率比较，差异有统计学意义（χ2=4.39，P<0.05）。所有患者未见严重不良反应。结论：Q开关1 064nm激光联合果酸治疗黄褐斑疗效优于单用Q开关1 064nm激光治疗及单纯果酸治疗，且能明显提高治疗效果和患者满意度。
[关键词]Q开关1 064nm激光；黄褐斑；果酸；疗效
[中图分类号]R758.4+2 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2018）03-0063-03
Q - switched 1 064nm Laser Combined with Acid in the Treatment of Chloasma
LI Li-na，ZHENG Ying-na，DENG Li-na，ZHANG Shou-min
（Department of Dermatology， Henan Province People's Hospital Dermatology and Venereal Disease Section，Zhengzhou 450003，Henan，China）
Abstract： Objective To investigate the efficacy and safety of Q-switched 1064nm laser combined with acid in the treatment of chloasma. Methods A total of 162 patients with chloasma treated in our outpatient department from October 2016 to October 2017 were selected as study subjects. Patients in the combined treatment group were treated with Q-switched 1064nm laser combined with acid. Patients in the acid group were treated with simple acid therapy.Patients of the laser group were treated with a simple Q switch 1 064nm laser melasma. We analised the efficacy and safety of the three treatment methods after the treatment. Results The combined therapy group had a significantly lower mMASI score （t= 8.52， P<0.05）.The effective rate of the treatment group was 90.74% after the combination therapy， the effective rate of the laser group was 59.26%， the effective rate of the acid group was 53.70% The efficiency was significantly higher than that of the laser group and the acid group （χ2= 4.08， P<0.05）. The satisfaction rate was 88.89% in the combined treatment group， 55.56% in the laser group and 57.41% in the acid group. The satisfaction rate among the three groups was statistically significant （χ2= 4.39，P<0.05）. No serious adverse reactions in all patients. Conclusion Q-switched 1064nm laser combined with acid therapy is superior to Q-switched 1064nm laser alone or single acid treatment of chloasma， and can significantly improve the treatment efficiency and patient satisfaction.
Key words： Q-switch 1 064nm laser； chloasma； acid； curative effect
黄褐斑（Chloasma）是一种以皮肤色素增多为主要临床表现，好发于面部的色素沉着性疾病。多发于女性，尤以育龄期妇女最为多见[1]。黄褐斑患者往往不仅面部容貌受到影响，在某种程度上心理同时承受著较大的压力[2]。临床治疗主要采用联合方法。近年来，激光在皮肤美容领域的应用使得黄褐斑的治疗有了迅猛发展，而传统的化学剥脱法—果酸（Acid）在临床上的使用非常普遍，疗效比较安全。2016年10月-2017年10月，笔者科室对门诊收治的162例黄褐斑患者进行分组治疗，并分析比较不同方法治疗黄褐斑的临床疗效，现将结果报道如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料：162例女性黄褐斑均来自笔者科室门诊已经确诊患者，采用中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会色素病学组2010年拟定的黄褐斑诊断标准[3-4]。年龄27～51岁，平均36.9岁；病程4个月～16年，平均6.2年。纳入标准：①符合黄褐斑的诊断标准；②在治疗前3个月内均未接受过任何药物和物理等其他方法治疗者；③入组患者对激光和果酸治疗黄褐斑并无绝对禁忌，且愿意服从医生安排接受治疗方案。排除标准：①入组后不能坚持治疗和患者自行随意更换治疗者；②入组患者除黄褐斑外患有其他色素性皮肤疾病，如：太田痣、雀斑、白癜风等；③依从性差，不能做到术后防晒避光者；④妊娠期女性；⑤患有系统性疾病者，如：系统性红斑狼疮、类风湿等。
1.2 治疗方法
1.2.1 术前准备：本研究入组前已均告知所有患者研究目的及可能会发生的风险，患者表示知情同意并签署同意书。由同一名医生在治疗前同一地点在同样的光照条件下对患者的黄褐斑部位进行拍照存档。患者取仰卧位，依次清洁消毒面部操作部位，患者与操作者均佩戴防护眼镜。
1.2.2 仪器及参数：Q开关1 064nm激光仪（Revlite SI，美国赛诺秀公司激光），脉宽5～20ns，最大频率10Hz，PTP模式1 064nm波长，光斑大小0.1～9.5mm，光斑能量密度17～2.4J/cm2。果酸、清洁液及中和液购自芯丝翠公司。
1.2.3 治疗方法：将患者随机分为联合治疗组、激光组和果酸组，每组54例。激光组：单纯采用Q-switch 1 064nm激光PTP模式治疗，根据患者的年龄、肤色、黄褐斑和皮损处照射反应设定激光参数及剂量。皮肤消毒后，红色调度为8～9.5mm，能量密度2.4～3.4J/cm2，频率10Hz。每次治疗间隔2周，共治疗10次；果酸组：治疗中，涂抹凡士林保護操作处皮肤，治疗部位使用20%的果酸为初始治疗浓度，第1、2次治疗浓度为20%，如患者无不良反应，果酸治疗浓度在第3次时增加为35%。治疗时，果酸面部保留时间2～3min，若患者面部疼痛不适，应立即用中和液中和，每次间隔2周，共治疗10次；联合治疗组：采用激光和果酸联合治疗。激光治疗参数同纯激光组，激光治疗后交替一次果酸治疗，激光与果酸治疗每次间隔2周，共治疗10次。
1.2.4 治疗后处理：患者均给予冰敷治疗，时间30min以上，以烧灼感完全消失为宜。所有患者在治疗过程中禁止使用其他祛斑美白化妆品。同时，告知患者要注意防晒保湿，保持作息规律。
1.2.5 疗效判定及标准：根据每个患者的病变黄褐斑面积和严重程度指数mMASI得分评定[19]，由两名特定的医生对患者的治疗结果进行评价：mMASI=0.3A（f）D（f）+0.3 A（lm）D（lm）+0.3A（rm）D（rm）+0.1A（c）D（c）[5]。其中A代表有关部位占整个面部的百分比，0分无受累，1分为受累部位<10%，2分为受累部位10%～29%，3分为受累部位30%～49%，4分为受累部位50%～69%，5分为受累部位70%～89%，6分为受累部位90%～100%；D代表黄褐斑加深的程度。0分为无加深，1分为轻微加深，2分为一般加深，3分为明显加深，4分为严重加深。其中：f代表前额部，lm代表左颊部，rm代表右颊部，c代表下颌，总分24分，分数越高说明黄褐斑越严重：mMASI下降率（%）=（治疗前总分- 治疗后总分）/ 治疗前总分×100%。
基本治愈：mMASI下降率≥90%；显效：mMASI下降率50%～89%；有效：mMASI下降率10%～49%；无效：mMASI下降率<10%；有效率=（基本治愈例数+显效例数）/总例数×100%[4]。
1.3 满意度评估：治疗结束后4周，由患者根据治疗前后照片及自身感受对疗效进行满意度评价，分为非常满意、满意、一般、不满意，满意率=（非常满意例数+满意例数）/总例数×100%。
1.4 统计学分析：采用SPSS19.0软件，组间mMASI评分下降比较采用t检验，组间疗效、患者满意率比较采用χ2检验，其中P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 临床疗效：162例患者均完成了治疗和随访，治疗前三组患者mMASI评分无统计学差异（P>0.05）。联合治疗组，治疗前、后mMASI评分比较有统计学差异（t=8.52，P<0.05）；果酸组，治疗前、后mMASI评分有统计学差异（t=3.93，P<0.05）；激光组，治疗前、后mMASI评分有统计学差异（t=3.71，P<0.05）。治疗后，联合治疗组mMASI评分显著低于果酸组和激光组，差异有统计学意义，见表1。治疗结束后，联合治疗组有效率显著高于激光组和果酸组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
2.2 患者满意度评估：治疗结束后，对三组患者治疗前后疗效进行满意度评价，三组满意率比较，差异有统计学意义（χ2=4.39，P<0.05），见表3。
2.3 不良反应：联合治疗组和激光组患者均在治疗后即刻出现轻微红斑，红斑持续时间较短。治疗结束立即给予冰敷30min后，红斑能够完全缓解。联合治疗组和果酸组患者给予果酸治疗时出现少许的皮肤烧灼感属于正常现象，烧灼感在治疗后1h内可缓解。其中果酸组中有2例患者出现结痂，4d后结痂脱落。治疗结束后，所有患者均未出现色素沉着。
3 讨论
黄褐斑是一种机体皮肤组织的色素增加性疾病，光学显微镜下可见皮损处表皮基底层中黑素细胞体积增大，黑素合成增加，真皮上部可见游离的黑素颗粒，但未发现炎症细胞浸润情况[6-7]，是一种炎症性改变。目前，关于黄褐斑的病因及发病机制尚不完全明确。研究发现，黄褐斑的发病主要与妊娠、紫外光照、性激素等因素有关[8-10]。其中最常见的诱因为妊娠、紫外光照、激素水平升高（口服避孕药）[11]。黄褐斑是一种非常容易复发的色素沉着性病变，目前临床上主要采用的治疗方式有：化学剥脱、口服药物、激光以及其他光源设备等治疗[12]。流行病研究发现，黄褐斑的发病率呈现逐年上升趋势。黄褐斑最常见于西班牙裔、肤色较暗患者和亚洲人群，但关于男性黄褐斑的报道较少。一项在巴西的研究表明，黄褐斑在任何一种皮肤类型均可出现[13]。研究显示黄褐斑的发病中皮肤屏障受损可能起到重要作用[14]。
近年来，Q开关1 064nm激光被广泛用于黄褐斑的治疗[15-16]。其原理主要是黄褐斑皮损区域的黑素细胞极其活跃，而Q开关治疗技术可以选择性光热作用，并通过压缩激光脉宽，提高激光峰值功率，获得短至10-9ns的激光，将强大的能量集中作用于局部皮肤组织中，使局部黄褐斑中的黑素细胞急速膨胀，进而发生碎裂，由机体免疫细胞将其处理代谢。这种高强度低能量的激光释放的纳秒脉宽远小于黑素小体的热弛豫时间（0.5～1?s），仅选择性破坏黑素颗粒，不会损伤到周围正常组织[17-18]。而果酸主要来源于各种水果、酸奶、果酒，分子结构微量，具有良好的穿透作用，能够很容易地通过皮肤角质层，具有极好的安全性，同时果酸治疗黄褐斑操作方便，可预测和控制结果好，不会对患者的日常生活和工作造成影响，治疗黄褐斑临床疗效尚可[19]。果酸治疗黄褐斑的主要作用原理是通过降低角质形成细胞的黏附能力，减少黑色素的产生。常用的治疗浓度为20%～70%，果酸的浓度越高，治疗效果越好，但同时出现色素沉着的风险也会大大增高。本研究用于黄褐斑治疗的果酸浓度不超过35%。目前的临床研究发现，尽管Q开关1 064nm激光治疗黄褐斑是一种安全的方法，但却存在治疗后黄褐斑易复发和远期色素沉着的缺点。多年的临床研究结果显示Q开关1 064nm激光联合药物治疗黄褐斑效果更佳。在Polnikorn的研究中，将Q激光联合7%果酸治疗，随访6个月的黄褐斑复发率为5.71%，联合治疗或许可以解决复发率高的副作用[20]。因此，本研究采用Q开关1 064nm激光联合果酸对黄褐斑进行治疗效果观察。研究结果显示，在联合组治疗前后mMASI评分差值较单纯果酸组、激光治疗组差值明显下降。同时，本研究选用低浓度果酸进行治疗，可以防止在激光刺激后黑素细胞再次受到刺激导致黑色素生成增多。治疗后三组患者mMASI评分较治疗前明显下降，治疗效果明显。同时，三组间的mMASI评分比较，联合治疗组的疗效较单纯果酸和激光治疗组疗效更加显著，患者的满意度也显著高于单纯果酸组和激光组，Q开关1 064nm激光联合果酸治疗黄褐斑也未见明显不良反应。
综上所述，Q开关1 064nm激光联合果酸治疗黄褐斑能够明显提高疗效和患者满意度，但两者间的协同作用机理目前尚不明确，需进一步研究。
[参考文献]
[1]汤楠，吴艳华，李其林，等.黄褐斑病因及发病机制研究现状[J].皮肤性病诊疗学杂志， 2013，20（4）：302-304.
[2]王娜，项蕾红.果酸治疗黄褐斑的临床疗效观察[J].临床皮肤科杂志，2011，40（3）： 175-177.
[3]中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会色素病学组. 黄褐斑和白癜风的诊疗标准（2010年版）[J].中华皮肤科杂志，2010，43（6）：373.
[4]胡文龙，黄军丽，任虹.Q开关1 064nm激光联合果酸换肤术治疗黄褐斑临床观察[J].中国美容医学，2016，25（6）：57-60.
[5]刘梅，王娟，张杰，等.像素铒激光配合果酸治疗黄褐斑的疗效观察[J].中国美容医学， 2012，21（3）：455-456.
[6]Hernández-Barrera R，Torres-Alvarez B，Castanedo-Cazares JP，et al.Solar elastosis and presence of mast cells as key features in the pathogenesis of melasma[J].Clin Exp Dermatol，2008，33（3）：305-308.
[7]Kang HY，Bahadoran P，Suzuki I，et al.In vivo reflectance confocal microscopy detects pigmentary changes in melasma at a cellular level resolution[J].Exp Dermatol. 2010，19（8）：e228-33.
[8]Lee AY.Recent progress in melasma pathogenesis[J].Pigment Cell Melanoma Res， 2015，28（6）：648-660.
[9]Sarkar R，Arora P，Garg VK，et al.Melasma update[J].Indian Dermatol Online J， 2014， 5（4）：426-435.
[10]黃骏，许爱娥.黄褐斑发病机制研究进展[J].中国中西医结合皮肤性病学杂志，2016， 15（6）：382-384.
[11]Demirkan S，Gunduz O，Sayan CD.Retrospective Analysis of Endemic Melasma Patients[J].Dermatol Reports，2017，9（1）：7027.
[12]Yue B，Yang Q，Xu J，et al. Efficacy and safety of fractional Q-switched 1064-nm neodymium-doped yttrium aluminum garnet laser in the treatment of melasma in Chinese patients[J].Lasers Med Sci，2016，31（8）：1657-1663.
[13]Hexsel D，Lacerda DA，Cavalcante AS，et al. Epidemiology of melasma in Brazilian patients：a multicenter study[J].Int J Dermatol，2014，53（4）：440-444.
[14]Kang HY，Suzuki I，Lee DJ，et a1.Transcriptional profiling showsaltered expression of wnt pathway and lipid metabolism related genes as well as melanogenesis-related genes in melasma [J].J Invest Dermatol，2011，131（8）： 1692-1700.
[15]Pandya AG，Hynan LS，Bhore R，et al.Reliability assessment and validation of the Melasma Area and Severity Index （MASI） and a new modified MASI scoring method[J]. J Am Acad Dermatol，2011，64（1）：78-83.
[16]Sim JH，Park YL，Lee JS，et al.Treatment of melasma by lowfluence 1 064 nm Q-switched Nd：YAG laser[J].Dermatolog Treat，2014，25（3）：212-217.
[17]吴维子，谭军.激光及强脉冲光治疗黄褐斑研究进展[J].医学临床研究，2015，32（10）： 2032-2034.
[18]韦洁，黎冻，周翔，等.Q开关Nd：YAG 1 064nm激光联合口服氨甲环酸片治疗黄褐斑疗效观察[J].中国美容医学，2013，22（9）：65-969.
[19]Tse TW，Hui E.Tranexamic acid： an important adjuvant in the treatment of melasma[J].J Cosmet Dermatol，2013，12（1）：57-66.
[20]Polnikorn N.Treatment of refractory melasma with the MedLite C6 Qswitched Nd：YAG laser and alpha arbutin： a prospective study[J].J Cosmet Laser Ther，2010，12（3）： 126-131.
[收稿日期]2018-01-10 [修回日期]2018-03-08
編辑/李阳利
