创面软组织论文,VSD联合外固定支架在下肢开放性骨折合并软组织缺...
边卉 程焘
[摘要]目的：探究局部修复整形在开放性骨折软组织修复中的临床价值。方法：本次研究为回顾性病例对照研究，收集2016年12月-2017年12月在本院因四肢开放型骨折就诊的60例患者病例资料，根据是否接受局部修复整形进行分组，对比两组患者局部创面的恢复情况，住院时间和住院费用等情况。结果：观察组患者治疗有效率为96.67%显著高于对照组的73.33%，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组住院时间显著少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组患者住院费用比较，差异无统计学意义（P>0.05）；观察组皮瓣置入等级优者15例，等级良者14例，1例为等级差。结论：在开放性骨折软组织修复过程中进行局部修复整形能够顯著提高患者创面恢复情况，缩短患者住院时间，值得在开放性骨折软组织修复中推广应用。
[关键词]局部修复；开放性骨折；软组织缺损；整形术
[中图分类号]R622 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2018）04-0019-03
Clinical Value of Local Repair and Reshaping in Soft Tissue Defect of Open Fracture
BIAN Hui，CHENG Tao
（Operation Room，Renmin Hospital of Wuhan University，Wuhan 430080，Hubei，China）
Abstract： Objective To explore the clinical value of local repair and reshaping in the repair of soft tissue defect of open fracture. Methods This study was a retrospective case-control study， data of 60 patients with open fractures of extremities were collected form December 2016 to December 2017. According to whether or not to accept the local plastic repair group， recovery condition were compared two groups of patients with local wound， hospitalization of two groups of patients and hospital costs and the incidence of adverse reactions were compared. Results The effective rate of the observation group was 96.67%， which was significantly higher than that of the control group（73.33%）， the difference was statistically significant（P<0.05）. The time of hospitalization in the observation group was significantly less than that of the control group（P<0.05）. There was no significant difference in hospitalization expenses between the two groups（P>0.05）. The observation group flap placement grade 15 were excellent grade， good in 14 cases， including one case of grade difference. Conclusion In open fracture soft tissue repair in the process of local repair surgery can significantly improve patients with wound healing， can significantly shorten the patients the duration of hospitalization， it is worth popularizing in clinical application.
Key words： local repair； open fracture； soft tissue defect； plastic surgery
由于多种骨折危险因素的增加，四肢开放性骨折造成的软组织严重损伤越来越多，这类骨折也是目前外科比较棘手的问题[1]。因其治疗过程复杂，感染率高、花费大。此外部分患者对骨折患处的美观恢复要求相对较高。在对骨折伤口进行彻底清创、防止感染和力争窗口迅速闭合的同时，局部修复整形也应作为有术后美观需求患者的治疗过程之一[2]。本次研究主要是探究开放性骨折软组织缺损修复过程中采用局部整形修复术对整个骨折治疗过程的意义。
1 资料和方法
1.1 研究对象：收集2016年12月-2017年12月因四肢开放性骨折于本院就诊的60例患者为研究对象。根据患者意愿在治疗过程中应用整形修复（创面植皮和皮瓣移植）患者为观察组，其余为对照组。观察组（30例）：男20例，女10例；年龄17～60岁，平均（45.2±12.7）岁；致伤原因：道路交通伤12例，机器碾挫伤10例，高处坠落伤8例；损伤部位：上肢10例，下肢20例。对照组（30例）：男18例，女12例；年龄15～58岁，平均年龄（46.3±13.4）岁；致伤原因：道路交通伤13例，机器碾挫伤12例，高处坠落伤5例；损伤部位：上肢12例，下肢18例。开放性骨折全部采用外固定。
1.1.1 纳入标准：①患者均经CT显示为四肢骨折患者；②软组织出现了严重损伤的开放性骨折患者[3]；③患者及家属对治疗均知情同意并签署知情同意书。
1.1.2 剔除标准：①自身存在严重肿瘤疾病的患者；②具有明确的血管闭塞性疾病的患者[4]；③具有严重的内分泌异常疾病的患者；④由于不明原因退出了本次研究者。
1.2 方法：两组患者在术前均进行完善的心电图、血糖和其他相关影像学资料检查，在积极治疗并发症的同时，使患者的基本手术指征达到稳定状态时进行手术。手术过程包括术前创口清创、开放性骨折外固定等。
对照组常规换药，视创面情况1～2d更换敷料1次，敷料渗出时，随时更换，甚至较大创面放置引流条或引流管，同时用敏感抗生素抗感染，每5～7d行病原學检查1次，直至肉芽丰满后，直接缝合。或者根据创面实际情况决定是否进行创面植皮或皮瓣移植，消灭创面，根据病原学检查结果继续抗感染[5]。
观察组在对照组基础上行局部修复整形，术前根据患者创口情况进行局部整形修复评定。①在对骨折创口部位深度清创的基础上，根据CT提示骨折情况适当扩大切口，充分显露骨折范围，扩创过程中逐层清除异物、污染骨片及失活组织，将游离的清洁骨片保留，以0.9%氯化钠注射液逐层反复冲洗伤口，创面仔细止血后，再以双氧水、碘伏、0.9%氯化钠注射液反复冲洗创面[6]；②术中瓣膜覆盖设计：在手术过程中根据创面口的大小，进行瓣膜大小设计，皮瓣设计应该留有充分余地覆盖创面、填塞死腔，以此来保证缝合时无张力、减少术后切口并发症发生的几率[7]；③瓣膜覆盖后，对瓣膜附近积极清创后积极抗炎治疗，注意创面处是否有多余的感染脓液，有必要时进行创面引流操作[8]。同时加强术后瓣膜覆盖后的瘢痕组织的修复。在整个瓣膜覆盖中要对深部重要组织进行覆盖和保护，同时使缺损的外观和功能得到最大程度的保护。
1.3 观察指标：①临床疗效评价：治愈：2周内完全愈合，表皮覆盖完好且无需更换敷料；显效：皮肤大部分存活，创面分泌物减少，有新生的健康肉芽生长，创面面积缩小，需进一步更换敷料，伤口在行游离植皮手术后愈合；无效：原位回植皮肤坏死，分泌物多，无健康肉芽，面积无缩小甚至扩大；②瓣膜置入疗效：优：皮瓣移植全部成活，术后伤口与皮瓣无红肿，切口为甲级愈合者；良：皮瓣移植全部成活，术后伤口与皮瓣有红肿，经抗炎、对症等处理后，切口为丙级愈合者；差：皮瓣移植全部或部分成活，术后伤口与皮瓣出现红肿，有浓性分泌物或裂开，切口不愈合者；③两组患者的住院时间和住院费用情况：分别对两组患者的住院费用和住院时间进行统计。治疗有效率=（治愈+显效）例数/总例数×100%。
1.4 统计学分析：采用SPSS 20.0统计学软件对本次研究所涉及到的数据进行整理分析，计量资料采用均数±标准差（x?±s）表示，两组比较采用t检验；计数资料用率表示，两组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者临床疗效比较：观察组患者治疗有效率为96.67%要显著高于对照组的73.33%，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
表1 两组患者临床疗效比较 [例（%）]
组别 例数 治愈 显效 无效 有效率（%）
观察组 30 15（50.00） 14（46.67） 1（3.33） 96.67
对照组 30 10（33.33） 12（40.00） 8（26.67） 73.33
χ2值 4.706
P值 0.030
2.2 两组患者住院时间和住院费用比较：观察组患者住院时间显著少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组住院费用比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。
表2 两组患者住院时间和住院费用比较 （x?±s）
组别 例数 住院时间（d） 住院费用（万）
观察组 30 27.6±6.8 4.3±1.2
对照组 30 41.4±5.6 5.0±0.7
t值 5.782 1.342
P值 <0.05 >0.05
2.3 观察组患者皮瓣移植情况：观察组皮瓣置入等级优者15例，等级良者14例，其中1例为等级差，未有感染等不良反应发生。
3 讨论
开放性骨折是指在骨折时，合并有覆盖骨折部位的皮肤及皮下软组织损伤破裂，使骨折断端和外界相通。开放性骨折分为：自内而外的开放骨折，自外而内的开放骨折[9]，潜在性开放骨折。在开放性骨折治疗过程中不但要保证骨折的迅速愈合，同时又要避免伤口感染的发生，尽快地实现肢体功能的恢复。此外在开放性骨折中对骨折软组织的修复也极为重要。软组织的修复需要积极清创，行外部皮肤的修复和抗感染治疗[10-11]。可以认为软组织的修复过程是促使开放性骨折尽快修复的重要过程。难治性创面的修复也是开放性骨折治疗过程中相对重要的一部分。难治性创面的有效恢复也是软组织修复的重要环节。随着外科治疗开放性手术医疗技术的进步，局部修复整形在治疗开放性骨折的软组织损伤中的应用也越来越频繁，除了在发生开放性骨折时进行及时的骨折固定和创口清洁外，有效局部修复整形对于疾病的治疗意义也极为重要[12]。
在本次研究中采用局部修复整形的患者创口恢复临床疗效显著优于常规治疗组。在实行局部修复整形之前要对局部开发性骨折创面进行积极的创面清理，防止感染发生，为一期皮瓣移植术做好前期准备。清创时要尽可能地清除坏死或怀疑坏死的组织和异物，包括：神经、血管和肌腱部位。清创过程中也要为安放内外固定位置做好准备[13]。在做好清创工作时就要进行皮瓣移植，也是局部修复整形的关键步骤。在皮瓣选择上需考虑诸多因素，保证皮瓣能够及时覆盖创面、修复缺损，防止感染发生的同时利于彻底清创，不致因担心切除组织过多无法闭合创面而仅作姑息处理。创伤早期组织解剖关系较清楚，便于及时修复神经、肌腱、骨骼等。深部组织瓣血运丰富，抗感染力强，能使裸露的神经、肌腱、韧带及骨骼尽早获得良好的血运而保存下来。瓣膜修复过程中要保证一次性完成[14]，避免二次移植对于患处的损伤。在皮瓣植入后要保证整个皮瓣周围抗炎工作的开展，定期对皮瓣缝合处行消毒、抗菌治疗，避免发生植入后感染和二次手术[15]。此次研究中发现，在应用局部整形技术中患者的住院时间要显著短于常规治疗组，且未发现由于局部修复而导致的其他并发症，说明了该治疗方式的安全性和有效性。
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