护理路径在门诊小切口腋臭手术延续护理中的应用-按他们客服所说,挤出一点儿点儿就行了,加点儿水,打出泡沫感觉泡...
李茂玉 张玉芳 熊艳 高锦越 刘元媛
[摘要]目的：探讨护理路径在门诊小切口腋臭手术延续护理中的应用及效果。方法：以本院2017年1月-2017年10月门诊收治的行小切口腋臭手术患者153例为研究对象，按随机数表法分为对照组和观察组，对照组接受常规延续护理，观察组接受护理路径模式下的延续性护理，比较两组患者的临床依从性、并发症发生率及护理满意情况。结果：观察组患者依从性、并发症发生率及护理满意评分均明显优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：对门诊行小切口腋臭手术患者围手术期实施护理路径模式的延续护理可有效提高患者依从性，降低术后并发症发生率，提高患者护理满意度。
[关键词]护理路径；延续护理；门诊；腋臭
[中图分类号]R47 [文献标志码]B [文章编号]1008-6455（2018）04-0133-03
Application of Nursing Pathway in Continuous Nursing of Small Incision Osmidrosis Surgery in Outpatient Department
LI Mao-yu，ZHANG Yu-fang，XIONG Yan，GAO Jin-yue，LIU Yuan-yuan
（Department of Medical Cosmetology，Suining Central Hospital，Suining 629000，Sichuan，China）
Abstract： Objective To investigate the application and the corresponding effects of conducting nursing pathway for axillary osmidrosis outpatients with the incisions-treatment during perioperative period. Methods 153 patients who underwent small incision osmidrosis surgery in our hospital from January 2017 to October 2017 were selected as the research subject. All patients were randomly divided into the control group and the observation group. The control group received routine continuing care， and the observation group received continuous nursing under the nursing pathway. The clinical compliance， complications and nursing satisfaction of the two groups were compared. Results The compliance， complication rate and nursing satisfaction score of the observation group were significantly better than those of the control group， the difference were statistically significant（P<0.05）. Conclusion The application of nursing pathway for axillary osmidrosis outpatients with the incisions-treatment during perioperative period can effectively improve patient compliance， reduce the incidence of postoperative complications and improve the patient's nursing satisfaction.
Key words： nursing pathway； continuous nursing； outpatient service； axillary osmidrosis
相较于其他腋臭治疗手段，小切口腋臭大汗腺剪除术因其术后外观与根治效果优势明显，被认为是目前最优的治疗方法，但该术式出血量较多，有皮下血肿可能，有发生皮肤坏死、瘢痕形成等并发症风险[1]。其多在门诊局麻下完成，术后居家康复，家庭护理水平直接影响术后并发症的发生情况[2]。因此探讨科学有针对性的护理流程是目前护理工作者广泛讨论的问题[3-6]。本院于2011年开始通过电话随访的方式开展了延续护理，但执行过程中规范性、标准化等方面不尽如人意[7-8]，因家庭护理不当导致的术后并发症仍时有发生。临床护理路径是以对服务对象提供最优化照护为导向的先进护理模式，其采用简明方式将诊疗与护理工作标准化，可确保治疗和护理的连续性、规范化，让患者得到最佳服务[9-10]。本院于2017年开始将护理路径工作模式引入到门诊腋臭手术患者围手术期延续性护理中，以“循证医学”、“质量管理”、“患者为中心”，制订并实施了小切口腋臭门诊手术延续护理路径，效果良好，现报道如下。
1 资料和方法
1.1 临床资料：本次选取2017年1月-2017年10月医疗美容科收治的行小切口大汗腺剪除法治疗腋臭的153例患者为研究对象，年龄最大者54歲，最小者16岁。按随机数表法分为对照组76例，观察组77例。两组患者排除高血压、糖尿病、心脏病、精神病、月经期等手术禁忌，剔除再次手术者，所有患者均符合手术指征，由相同医生，在局部肿胀麻醉下行腋窝横纹小切口大汗腺剪除腋臭根治术。两组患者在性别、年龄、文化程度方面比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。
1.2 方法：两组患者均在术前建立延续性护理档案，常规收集个人信息，发放家庭护理指南，内容涵盖：术区制动方法，饮食指导，伤口观察护理，复诊计划，异常情况观察方法及应急措施等。
1.2.1 对照组：接受常规延续护理。
1.2.1.1 术前教育：根据家庭护理指导单，讲解手术过程，术后可能发生的并发症，告知患者及家属；术后需双上肢制动，要求患者专人护理，禁辛辣及活血食物和药物；术前沐浴，备宽松易穿脱衣服。
1.2.1.2 延续护理：①电话随访，术后次日电话随访了解患者情况并指导家庭护理；②复诊延续护理教育、护理指导，利用患者复诊换药，了解家庭护理情况，修正护理措施；③患者可拨打科室咨询应急电话，咨询、解决护理问题。
1.2.2 观察组：接受护理路径模式的延续护理。
1.2.2.1 建立护理路径管理小组：①由主任护师担任组长，负责制订延续护理路径管理制度，设计延续护理路径表单，指导小组成员进行培训学习、专题资料收集、质量控制、讨论分析等；②责任护士1人，按照路径表单实施延续护理，收集患者术前资料，建立患者延续护理档案，对患者及家属进行心理建设，对各环节患者及照护者手术相关知识掌握情况、家庭护理能力及依从性进行评估，发放家庭护理路径指导单，根据护理路径实施延续护理，完成相关资料收集。
1.2.2.2 延续护理路径制定：查阅资料，总结近3年该手术的术前准备、家庭护理、应急处理等环节对患者并发症的影响因素，针对术前患者准备、术前教育、术中护理、家庭护理等环节设置护理疏漏点及风险点，医护一体化制订腋臭患者围手术期延续护理路径表单，见表2。
1.2.2.3 延续护理路径应用：由专人负责实行责任制整体护理，采用宣讲示范、电话随访、沟通配合视频指导等方式实施延续护理路径。
1.3 观察指标及评价方法
1.3.1 观察指标：统计两组患者及家属相关知识掌握程度、术后并发症发生率及护理满意度。
1.3.2 评价方法：①相关知识掌握程度评价：家庭护理知识掌握情况评价在就诊当日及术后第14天进行，从手术方式、手术效果、并发症、饮食管理、制动体位管理、伤口观察，异常情况判断及应急处理8个维度进行，评价问题共计20题，正确记0.5分，错误记0分，分值高者相关知识掌握程度好；②依从性评价：遵从家庭护理指导，正确进行饮食管理，体位管理，异常情况判断，正确实施应急处理，按计划复诊等共计10项，依从一项记0.5分，否则该项记0分，满分5分。在就诊当日及术后并发症高峰时段（1周内）结束后，即术后第7天进行评价；③并发症发生情况：统计术后发生的不同程度血肿、表皮坏死、全层皮肤坏死侧数，并比较并发症发生率；④护理满意情况：采用本院门诊手术患者护理满意度调查表，从服务态度，家庭护理教育，人文关怀三方面进行评价，在伤口完全愈合当日进行。
1.3.3 统计学分析：采用统计软件SPSS 19.0对数据进行分析，计量资料以均数±标准差（x?±s）表示，采用t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者家庭护理知识掌握情况及依从性评分比较：干预前对照组与观察组比较，差异无统计学意义（P>0.05）；干预后观察组患者家庭护理知识及行为依从性得分明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。
表3 两组患者家庭护理知识掌握情况及依从性评分比较（分，x?±s）
组别 例数 家庭护理知识水平评分 家庭行为依从性评分
干预前 干预后 干预前 干预后
对照组 76 4.31±1.07 13.16±3.91 2.84±0.64 3.92±0.78
观察组 77 4.29±1.05 17.20±1.63 2.83±0.65 4.83±0.17
t值 0.12 8.36 0.10 10.00
P值 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05
2.2 两组患者并发症发生情况比较：术后观察组并发症发生例数明显少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。
表4 两组患者并发症发生情况比较 [侧（%）]
组别 例数 皮下血肿<10ml 皮下血肿>10ml 表皮剥脱 全层皮肤坏死
对照组 76 23（30.26） 9（11.84） 15（19.74） 15（19.74）
观察组 77 7（9.09） 8（10.39） 14（18.18） 2（2.60）
χ2值 7.94
P值 <0.05
2.3 两组患者护理满意情况比较：本次护理满意度调查表覆盖率100%，回收率100%。观察组患者护理满意评分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表5。
表5 两组患者满意情况比较 （分，x?±s）
组别 例数 服务态度 人文关怀 家庭护理教育
对照组 76 9.00±0.90 9.00±0.70 8.90±0.66
观察组 77 9.60±0.40 9.56±0.42 9.53±0.50
t值 5.34 6.01 6.66
P值 <0.05 <0.05 <0.05
3 讨论
皮下血肿是小切口腋臭术早期最严重的并发症，发生率高达20.8%，与患者依从性呈正相关[11]。术后护理的关键环节是双上肢完全制动，避免因局部活动影响皮片与皮下组织贴合导致出血和皮下血肿；及时发现不可避免的术后出血，控制皮下血肿严重程度，减轻继发性皮肤损伤，缩短愈合时间。术后出血和皮下血腫典型症状为异常疼痛，这种疼痛随着血肿严重程度而加重。因此在延续护理过程中，如何提高患者及照护者依从性，以避免不当活动术区导致并发症发生，及时发现并控制并发症的发展对促进伤口愈合非常重要。“知信行行为干预理论”认为，人类行为的改变分为获取知识，产生信念及形成行为三个阶段，因而患者及照护者对相关知识的充分知晓是提高其行为依从的基础。
常规延续护理无规范流程，实施过程中随意性大，内容简单，形式单一，护患沟通有效率低，影响患者依从性。临床路径能增强患者及家属对疾病的正确认知，促进患者和家属积极配合[6.12]。延续护理路径表单具有明确时间和具体内容，采用电话随访、沟通、视频观察、患者复诊等多种形式，多环节对患者及照护者进行干预指导，动态评估护理效果，及时发现问题，实时修正家庭护理行为。系统实施延续护理，克服了常规延续护理中随访内容简单、频次随意、无质量评价等问题。临床路径模式延续护理明显优于单纯延续护理，患者依从性高，术后并发症少，护理满意度高。进一步工作可基于临床路径理念、流程框架及医患反馈，优化护理路径，修订相关调查表格及各个环节的实施细则等。
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