微创拔牙法在下颌近中阻生智齿拔除术中的临床应用.pdf
张蓉
[摘要]目的：探讨微创拔牙术应用于下颌阻生智齿拔除的临床效果。方法：选取2015年3月-2017年7月在笔者科室就诊，需拔除下颌低位阻生智齿的112例患者为研究对象，按手术方式不同分为实验组和对照组，每组56例。实验组行微创拔牙术，对照组行传统拔牙术，分析比较两组的手术效果、并发症、患者畏惧率和满意度情况。结果：实验组和对照组的手术时间分别为（19.0±7.2）min和（40.0±10.5）min，存在显著性差异（P<0.05）。实验组术后疼痛、肿胀和张口受限程度显著轻于对照组（P<0.05），术中及术后并发症、畏惧率明显低于对照组，且实验组患者满意度高，两组间差异有统计学意义（P<0.05）。结论：微创拔牙术应用于下颌低位阻生智齿临床效果显著，并发症少，对患者心理影响小。
[关键词]微创拔牙术；传统拔牙术；拔牙；阻生牙；下颌第三磨牙
[中图分类号]R783.5 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2018）04-0091-03
Application of Minimally Invasive Extraction in the Removal of Impacted Mandibular Third Molars
ZHANG Rong
（Department of Oral and Maxillofacial Surgery，General Hospital of Xinjiang Military Command，Urumqi 830000，Xinjiang，China）
Abstract： Objective To explore the clinical application of minimally invasive extraction in the removal of impacted mandibular third molars. Methods 112 patients with impacted mandibular third molars were equally divided into two groups. Patients in the experimental group were treated with minimally invasive extraction， while patients in the control group were treated with traditional method. The operation time， the incidence rate of intraoperative and postoperative complications， and dental fear rate were compared between the two groups. Results The operation time was （19.0±7.2） min in the experimental group， significantly shorter than that in the control group， which was （40.0±10.5） min （P<0.05）.Not only the incidence of moderate or severe pain，the degree of mouth opening after surgery was significantly lower in the experimental group than that of the control group， but also the intraoperative complications， postoperative complications and dental fear rate in the experimental group were lower than the control （P<0.05）. Conclusion The results demonstrated that minimally invasive extraction in the removal of impacted mandibular third molars could give better results than conventional osteotomy method.
Key words： minimally invasive extraction； traditional extraction； tooth extraction； impacted teeth； mandibular third molar
下頜智齿阻生常常导致冠周炎、龋齿、牙源性囊肿以及邻牙病变等，因此，临床上一致主张早期拔除下颌阻生智齿[1]。传统的锤凿劈冠拔除方法，由于创伤大会使患者产生畏惧心理，带来剧烈疼痛，并引起面部肿胀等反应[2]。尤其是拔除下颌低位完全骨埋伏阻生牙时，由于操作空间狭小局限，手术难度大，易出现严重并发症。随着科技的快速发展，微创拔牙技术被逐渐应用于临床。微创拔牙采用45°仰角冲击式气动手机及外科专用切割钻，先分开牙体，去除硬组织阻力，再利用微创拔牙刀切断牙周膜，挤压牙槽骨拔除牙体，从而减少了周围硬软组织损伤，减轻了患者的恐惧和疼痛不适。本研究通过回顾性资料分析，评估微创拔牙术应用于112例驻疆部队战士下颌阻生智齿拔除的临床效果，现分析报道如下。
1 临床资料和方法
1.1 一般资料：选取2015年3月-2017年7月在笔者科室就诊，需拔除下颌低位阻生齿的116例战士作为研究对象，均为男性，均无拔牙禁忌证，将其随机分为两组。实验组：56例，采用微创拔牙器械拔除下颌低位阻生齿，年龄18～28岁，平均年龄（23±2.25）岁；对照组：56例，采用传统的拔牙器械及锤凿劈冠法拔除阻生齿，年龄19～30岁，平均年龄（24±3.17）岁。两组患者在性别、年龄和阻生程度上无差异，具有可比性，见表1。
低位阻生诊断标准[3]：曲面断层片显示，阻生牙牙冠最高点低于第二磨牙的牙颈线。本研究经过伦理委员会批准，所有患者愿意配合本研究，经知情同意和风险告知而纳入研究，并签署手术知情同意书。
表1 两组患者一般资料对比 [例（%），x?±s]
组别 例数 年龄 阻生类型
近中阻生 垂直阻生 水平阻生
实验组 56 23.00±2.25 19（33.93） 12（21.43） 25（44.64）
对照组 56 24.00±3.17 22（39.29） 11（19.64） 23（41.07）
1.2 手术方法：术前常规拍摄曲面断层片，对阻生牙位置、方向、根尖情况、下颌神经管位置等进行观察并分析阻力。两组均以2%利多卡因行下颌神经阻滞麻醉。实验组行微创拔牙，选用反角高速涡轮机头和专用外科长裂钻，去除牙体表面覆盖的骨组织，根据阻力情况磨切智齿，然后使用微创拔牙刀，插入牙槽骨与患牙之间，切断牙周膜，拔除患牙；对照组行传统锤凿劈冠法，使用骨凿去除牙齿表面骨质，然后以劈冠器解除牙体阻力，最后插入牙挺锤击增隙后拔除患牙。手术均由同一医生完成，术后均口服抗生素3d预防感染。
1.3 观察指标
1.3.1 手术时间：手术时间从麻醉起效后，自分离牙龈开始计时，至缝合创口咬合棉球时结束。
1.3.2 术后疼痛程度：采用VRS评估法[4]评定，“0”表示无痛；“1”表示疼痛轻微，完全可以忍受；“2”表示疼痛明显，不能忍受需服用镇痛药；“3”表示疼痛剧烈，使用镇痛药仍难以忍受，严重影响饮食睡眠。
1.3.3 肿胀程度：“0”表示无肿胀；“1”表示术后面部轻微肿胀；“2”表示术后肿胀明显，面部两侧不对称。
1.3.4 张口受限程度：“0”表示无张口受限；“1”表示輕度张口受限，张口度为2～2.5cm；“2”表示中度张口受限，张口度1～2cm；“3”表示重度张口受限，张口度小于1cm。
1.3.5 术中及术后并发症：观察两组患者术中邻牙损伤、舌侧骨板断裂、下颌骨骨折、断根进入颌面部间隙等并发症的发生，并统计术后出现下唇麻木、干槽症等术后并发症的发生率。
1.3.6 手术满意度和畏惧率分析：术后调查了解患者满意度，手术满意度分为接受、基本接受和难以接受。患者在拔牙过程中的畏惧程度，采用面部表情分级法评价[5]，5级评分标准为“没有、较轻、中度、较重、严重”，1～2分为不畏惧，3分为不确定，4～5分为畏惧。
1.4 统计学方法：使用SPSS18.0软件行统计学分析，计量资料组间比较采用独立样本的t检验，计数资料以n（%）表示，组间比较采用Person确切概率法的χ2检验，P<0.05认为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 手术效果：实验组手术时间平均（19.0±7.2）min，明显少于对照组（40.0±10.5）min，手术时间差异有统计学意义。同时，实验组手术后疼痛、肿胀及张口受限反应程度也明显轻于对照组，差异均有统计学意义，见表2。
2.2 并发症：手术中，实验组发生3例牙根折断，1例邻牙松动，1例舌侧骨板断裂；对照组发生8例牙根折断，4例邻牙松动，6例舌侧骨板断裂，1例下颌骨骨折，断根进入翼下颌间隙和舌下间隙各1例。术后，实验组无干槽症发生，5例出现下唇麻木；对照组1例发生干槽症，12例出现下唇麻木。实验组术中及术后并发症发生率均明显低于对照组，两组差异有统计学意义（P<0.05），见表3。
2.3 畏惧率和满意度分析：实验组畏惧率低于对照组，满意度明显高于对照组，两组差异有统计学意义（P<0.05），见表4。
3 讨论
下颌智齿阻生常发生于年轻人，资料显示我国16～25岁智齿萌出人群中，约44%存在阻生牙[6]。入伍战士年龄集中在18～25岁，正值智齿萌出的高峰期。当全身抵抗力下降，局部细菌毒力增强时可引起冠周炎的急性发作，严重者可发展为颌面部间隙感染，出现面部肿痛、张口受限和发热等症状，直接影响军队战斗力。驻疆部队战士维稳执勤任务繁重，训练强度大，应选择安全有效的拔牙方式，及时拔除下颌阻生智齿，以减少并发症的发生。
临床通用的阻生牙拔除手术步骤包括：切开、翻瓣、去骨、增隙、分牙、分根、拔除患牙、清理牙槽窝、缝合伤口。传统的手术方法是以杠杆原理和楔力原理为基础，使用骨锤、骨凿、劈冠器等器械，利用冲击力进行去骨、增隙、分牙和分根，使阻生牙松动[7]。首先使用骨凿，逐步去除骨阻力；然后使用劈冠器，将牙冠部分劈开以解除邻牙阻力，或劈开分根解除牙根阻力；最后使用牙挺增隙，利用杠杆力量拔除牙齿。去骨、增隙、分牙和分根的操作过程中，需要利用冲击力不断的锤击，由于创伤大，操作暴力程度高，容易使患者产生极大畏惧感。尤其是低位阻生牙位置深在隐蔽，手术难度大，受到邻牙的阻挡，视野不开阔，骨凿的放置位置、角度和力量大小难以控制。如劈冠失败，可能增加拔牙时间和创伤。劈牙操作不当，甚至导致断根进入翼下颌间隙、舌下间隙或下牙槽神经管内，严重者甚至导致下颌骨骨折。
目前，微创技术已经渗入到医学的各个领域，自20世纪50年代，有学者[8]将涡轮机应用于阻生牙的拔除，开创了微动力系统拔牙的新方法。微创拔牙技术[9-10]，利用45°仰角冲击式气动手机及外科专用切割钻，先去除阻生牙的近中阻力和骨阻力，对多根牙分根，再使用微创拔牙刀切断牙周膜，挤压牙槽骨拔除牙体，从而尽量保存骨组织，实现零敲击、小创伤理念，使得拔牙过程中对患者产生的身心创伤和影响最小化。
微创技术在阻生牙拔除术中的应用已有较多报道[11-13]，本研究在拔除下颌低位阻生牙时，与传统锤凿劈冠法相比较，微创拔牙技术具有明显优势：①手术时间短：本研究中，实验组手术时间平均（19.0±7.2）min，对照组为（40.0±10.5）min。研究表明，应用微创拔牙器械能够使切割力的方向、大小得到精确控制，使得拔除下颌低位阻生智齿的手术难度降低，手术时间明显缩短，差异有统计学意义（P<0.05）；②组织创伤小：本研究中，传统的锤凿拔牙方式去骨较多，手术过程中强力操作，容易造成周围软硬组织不同程度的损伤，术后引起疼痛、肿胀、张口受限等反应程度明显重于微创拔牙组；③术中、术后并发症减少：本研究中，由于微创器械和微创理念的运用，术中发生如断根、邻牙松动、舌侧骨板断裂等并发症发生率显著低于对照组。实验组术后出现下唇麻木5例，无干槽症，对照组12例术后出现下唇麻木，干槽症2例，实验组术后并发症也少于对照组；④有效降低心理畏惧感，易被患者接受：本研究中，微创拔牙法采用旋转切割磨削的微创技术去除阻力，几乎不需锤击，不使用暴力敲击和挺翘动作，没有较大震动、冲击力和锤凿挥舞的场景，患者更愿意接受，畏惧率较对照组明显下降。
综上所述，在下颌低位阻生智齿拔除术中，微创拔牙技术能有效缩短手术时间，减少创伤和并发症，减轻患者的恐惧和疼痛。
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