负压封闭引流技术在植皮术中应用的护理观察.pdf
李胜旭 苏映军 杨宽 王建章 张娟 李杨 宋保强
[摘要]目的：分析封闭负压引流技术在先天性并指分指植皮术中的应用效果。方法：对纳入的12例（16只手）并指畸形患儿，随机分为实验组与对照组，每组8只手。两组患儿均行并指分指、指璞重建、取皮植皮术，实验组采用封闭负压引流固定，对照组采用打包缝合固定，术后10d分析、比较两组患儿的皮片坏死率。结果：实验组患儿移植皮片成活较好，皮片坏死率为1.82%；对照组移植皮片出现部分成活不良或坏死，皮片坏死率为12.05%，组间比较差异有统计学意义（P<0.05）。结论：在先天性并指分指植皮手术中，采用封闭负压引流技术是一种较为理想的包扎固定方式，值得临床推广应用。
[关键词]先天性并指畸形；植皮术；封闭负压引流；成活率
[中图分类号]R622 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2018）03-0015-03
Application of Vacuum Sealing Drainage for Skin Graft in Patients with Congenital Syndactyly of the Hand
LI Sheng-xu，SU Ying-jun，YANG Kuan，WANG Jian-zhang，ZHANG Juan，LI Yang，SONG Bao-qiang
（Department of Plastic Surgery，Xijing Hospital，the Air Force Medical University，Xi'an 710032，Shaanxi，China）
Abstract： Objective To analysis of vacuum sealing drainage for skin graft in patients with congenital syndactyly of the hand. Methods 12 children（16 hands） with congenital syndactyly of the hand were randomly divided into the experimental group and the control group， 8 hands in each group. All children required for digits separation， web space reconstruction and skin grafting. The experimental group received vacuum sealing drainage， while the control group received tie-over bolster dressing. We analyzed and compared the necrosis rate of skin graft in the two groups 10 days postoperatively. Results The skin graft of the children in the experimental group survived well， and the necrosis rate of skin graft was 1.82%. The skin graft in the control group appeared to be defective or necrotic， and the necrosis rate of skin graft was 12.05%.The necrosis rate was lower in the experimental group than that of the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Vacuum sealing drainage is a good choice for skin graft in patients with congenital syndactyly of the hand and worth popularizing in the clinical speciality.
Key words： congenital syndactyly of the hand； skin graft； vacuum sealing drainage； necrosis rate
先天性并指畸形是兩个或两个以上手指及其相关组织成分病理性相连的一种畸形[1]，在新生儿中的发病率约为1/2 000～3 000，占整个先天性手畸形的20%[2-3]。目前最常用治疗方法是手术分离并指，重建指璞，皮肤缺损创面以全厚皮片移植覆盖[2，4]。为了保证移植皮片的成活，传统方法是通过打包缝合固定皮片[5]。然而，由于打包缝合自身存在的一些缺陷，常导致皮片坏死或成活不佳[2，6]。皮片一旦坏死，不仅增加了患者的换药次数，延长了住院时间，甚至可能需要二次手术重新植皮，增加了患者的经济负担，给他们带来更多的身心痛苦。因此，探索并指分指后创面覆盖皮片的理想包扎方法、避免皮片组织坏死的发生在临床上具有重要的意义。
封闭负压引流技术是目前广受认可的一种创面治疗方式，近年来其在植皮领域的应用也越来越广泛[7-8]。研究证实，相对于打包缝合固定，封闭负压引流可以通过促使皮片与创基更好地贴合、及时引流出皮下积液、改善组织微循环等方式来提高皮片成活率[9-12]。然而，目前为止在先天性并指畸形的治疗中还没有相应的对比报道。所以，笔者科室对封闭负压引流技术与打包缝合固定在先天性并指分指植皮术中的应用效果进行了随机对照研究，以期提高皮片成活率。
1 资料和方法
1.1 一般资料：经第四军医大学第一附属医院药物临床试验伦理委员会批准，选取符合诊断标准的先天性单纯性并指畸形患儿12例（16只手），年龄1～8岁，其中单手并指患儿8例，双手并指4例。纳入标准：临床诊断为先天性单纯性并指畸形、自愿参加、充分知情同意、依从性好者。排除标准：不愿参加、依从性差、瘢痕体质、凝血功能障碍、贫血、Apert综合征、以及存在其他可能影响研究结果的情况者。
所有单手并指患儿随机分为实验组和对照组，双手并指患儿，其两只手分别为实验组和对照组。实验组：8只手，术后应用封闭负压引流技术，患儿年龄22～72个月，平均（43.25±17.21）个月，均为单纯性并指，其中三指并指1只，双指并指7只；对照组：8只手，术后打包缝合固定，患儿年龄9～96个月，平均（36.63±26.86）个月，均为单纯性并指，其中多指并指2只，双指并指6只。患儿一般情况见表1。
1.2 手术方法：所有患儿均行并指分指、指璞重建、取皮植皮术，实验组术后采用封闭负压引流技术，对照组采用打包缝合固定。
1.2.1 并指分指、指璞重建、取皮植皮术：①常规全麻后，患儿取仰卧位，手术部位碘伏消毒、铺巾；②患侧上臂近心端上止血带，美蓝标记切口线，在并指基底部掌背侧各设计一个三角形皮瓣，三角瓣蒂部位于指根近端，尖端指向指尖，三角瓣设计应足够大，在指蹼形成时三角瓣尖端能相互缝合到对侧底部；③在背侧从三角形皮瓣尖端至手指远端沿着中轴线做连续 “Z”形切口，在掌侧对应部位设计相反的连续“Z”形切口；④逐层切开皮肤、皮下组织，分离连接的软组织，分离过程中仔细辨认血管神经束，注意加以保护，避免损伤；⑤将手指基底部掌背侧的两个三角瓣错位缝合，重建成指蹼；⑥每个手指指侧切开后形成的三角形皮瓣相互嵌合错位缝合，缩小植皮创面；⑦测量缺损创面面积并于下腹部美蓝标记拟取皮范围，局部注射麻药，逐层切开皮肤、皮下组织，取下皮肤及皮下组织后修剪为全厚皮片；⑧同时松开止血带，将指部创面进行充分止血、清洗；⑨根据创面形状修剪皮片大小，覆盖于分指后的缺损创面，缝合固定皮片，11号尖刀片打孔引流，并用生理盐水冲洗。
1.2.2 术后处理
1.2.2.1 对照组：植皮缝合固定，生理盐水冲洗后，采用传统打包缝合法，在同一主刀医师主持下打包，10d后拆包，根据情况进行换药、拆线。
1.2.2.2 实验组：植皮区域，采用封闭负压引流技术，使用的材料为一种医用海绵（名称：负压引流护创材料，规格：创康生物PU-A型10cm×10cm×2cm，海铭玉禾医疗科技有限公司），裁剪面积略大于植皮面积，使用4号线将其缝合于周围正常皮肤，充分覆盖植皮區。使用生物半透薄膜覆盖于医用海绵上，充分粘贴、密封。-125mmHg持续负压下吸引，10d后打开，根据情况进行换药、拆线。
1.3 疗效评估：根据植皮面积坏死率进行疗效评估。植皮面积坏死率评定标准：术后10d打开包扎，用数码相机在相同相机参数、灯光、距离等条件下照相获得移植皮片外观影像学资料。由2名有5年以上工作经验的本科整形外科医师，根据皮片的影像外观来判断皮片成活情况。使用计算机图像处理软件（Image-Pro Plus，v6.0）绘制皮片坏死区域和整体区域，并分别计算各区域面积。皮片坏死率=坏死面积/总面积×100%。
1.4 统计学分析：采用SPSS 17.0软件（SPSS Inc.，Chicago，IL，USA）进行统计学分析。正态分布的计量资料用（x?±s）表示，行t检验；非正态分布的计量资料用中位数（范围）表示，采用Mann-Whitney检验。所有统计分析均在双侧、0.05显著性水平下进行，P<0.05差异具有统计学意义。
2 结果
术后10d打开包扎，实验组绝大部分患儿伤口愈合较好，移植皮片干燥清洁、颜色红润，1例因封闭不严，形成轻微漏气，负压不足，打开包扎时，移植皮片部分液化坏死，坏死率约为18.93%，后期经积极换药处理，创面逐渐愈合。对照组患儿伤口愈合一般，2例伤口愈合较好，一次植皮完全成活，其余病例移植皮片均有部分成活不良或坏死，表现为颜色稍暗红，部分有渗出，部分区域发生花斑样改变，成活不良及坏死皮片经后期积极换药处理，逐渐愈合。实验组植皮区坏死率为1.82%，低于对照组的12.05%，差异有统计学意义（P<0.05）。
3 典型病例
男性患儿，3岁3个月，因先天性双手3、4指并指畸形3年余入院。入院查体：一般情况可，心、肺、腹无异常。专科情况：双手3、4指皮肤软组织由指根至远节指骨中远端相连，指甲完整，相对独立。双手3、4指各关节屈伸活动自如，外展内收功能受限。X光片提示：双手3、4指未见骨性连接，各节指骨及关节未见异常。完善各项术前检查无手术禁忌，于全麻下行并指分指、指璞重建、取皮植皮术，经随机分组左手纳入实验组应用封闭负压引流技术，右手纳入对照组采用打包缝合固定。10d后，打开包扎，可见实验组伤口愈合佳，皮片清洁无渗出、颜色粉红、质地均匀；对照组皮片有部分渗出、颜色暗红、欠均匀，部分区域皮片裂开、边缘部分坏死，经积极换药，逐渐愈合。见图1～7。
4 讨论
目前治疗先天性并指畸形的最常用方法是手术分离并指，重建指璞，皮肤缺损创面以全厚皮片移植覆盖[2，4]。皮片移植后，早期成活所需的养分主要来自创面的血浆、组织液等；48h左右，新生血管开始长入皮片的真皮与表皮之间；约4～5d，受区血管与皮片内血管吻合成新的血管网，至此皮片重新血管化并逐步建立起循环[13]。所以，为了保证新生血管的顺利长入和移植皮片的成活，植皮区域的良好制动、皮片与基底的充分贴合是关键[2]。传统方法都是通过打包来固定包扎皮片，然而，打包缝合的压力主要是靠两侧预留的缝线相互打结加压形成，由于其无法给予皮片表面一个均匀的压力，且并指术区空间狭窄，手术操作相对困难，常导致皮片与创基不能充分贴合；打包线也会对皮片边缘产生一个牵拉力量，致使皮片边缘与基底易形成腔隙；同时，打包缝合考验医师的经验和水平，对于经验不足的医师，使用多大的压力很难把握，压力太大，会影响新生血管和分泌物的渗入，压力不足，又会导致皮片漂浮；打包缝合所用的纱布对于皮下积液的虹吸作用有限，当组织渗出较多时，容易形成皮下血肿、血清肿[14]。此外，并指畸形修复患者多为儿童，而儿童具有好动的天性，术后制动困难也会影响皮片与基底的贴合，最终可导致皮片坏死或成活不佳。
封闭负压引流技术是目前广泛认可的一种创面治疗方式，上世纪90年代初开始应用于临床，经过多年发展，目前已广泛应用于临床多个科室。封闭负压引流技术是利用特殊的敷料、贴膜、吸管组成的装置覆盖于创面，将创面变成一个封闭的伤口。外接负压源，使创面间歇或持续置于负压下。通过改善组织微循环、减轻组织水肿、抑制细菌感染、促进肉芽组织增生等作用，促进创面愈合，缩短伤口愈合时间。该技术最初只应用于创面的治疗，尤其是一些感染、烧伤等难愈合创面。近年来，随着封闭负压引流技术的发展，其在植皮领域的应用也越来越广泛[7-8]。1997年，Argenta医生[15]首先将封闭负压引流技术应用于植皮固定，并且取得了不错的效果。Hsiao SF等[9]在对14例需植皮患儿研究发现，采用封闭负压引流固定可以更好地促使皮片成活。Kyeong-Tae Lee等[16]通过回顾性研究发现封闭负压引流相对于打包缝合固定可以提高皮片成活率，尤其是在一些解剖特殊的部位，比如会阴、腋窝、手指等。
本次对12名先天性并指畸形患儿进行随机对照研究发现，实验组皮片成活情况要优于对照组。实验组通过提供给皮片一个均匀、可控、持续的负压，克服了对照组在指缝处狭窄难操作、边缘易遗留腔隙的缺点，使皮片与创基充分贴合；且负压形成后，被覆于创面的海绵组织塑形变硬，相对于对照组的固定更加牢靠，在一定程度上也克服了术后患儿包扎制动困难的缺点；其还可将皮下多余的液体及时排出、减轻组织水肿、改善组织微循环等[9-12]。这些优点的同时作用，共同改善了皮片的成活情况，提高了皮片的成活率。除此之外，实验组应用封闭负压引流固定还具有以下优点：可避免传统打包缝合固定的繁琐拆线给患儿带来的痛苦、缩短手术和麻醉时间、减少麻醉过程对机体的负面影响、减轻医生工作量。并且，相较于打包缝合法，封闭负压引流固定操作相对简单，技术更加容易掌握。
本研究中最常见的并发症是植皮坏死，根据临床经验，小部分坏死可以通过换药促使其自身修复愈合，大部分坏死则需重新手术植皮，安全起见，所有需再次植皮的患儿均采用传统打包缝合固定。
综上，在并指畸形的治疗中，封闭负压引流技术相对于传统打包缝合固定可以更好地提高皮片成活率，是一种较理想的并指畸形植皮后包扎固定方式，值得临床推广应用。当然，本研究也有一些不足之处：①未对患儿进行远期随访，没有收集患儿远期手指发育和挛缩数据资料；②本研究实验组仍发生皮片部分成活不良，此现象是否说明并指分离后继发创面植皮皮片成活的理想负压环境有別于本研究采用的-125mmHg持续负压设定，有待进一步研究。
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[收稿日期]2017-11-30 [修回日期]2018-01-17
編辑/朱婉蓉
