改道引流联合vsd技术修复会阴部撕裂伤的临床研究- \"小霸王\"斯塔德迈尔从32号换到1号的原因,受膝伤困扰、那个赛季...
程定 崔树英 郑乐 张成书 李艳玲 王香玲 李恒 王俊
[摘要]目的：探讨应用改道引流联合VSD技术修复会阴部撕裂伤的临床效果。方法：2012年9月-2016年9月本院收治的9例会阴部撕裂伤患者，随机分为研究组和对照组。研究组患者5例，采用改道引流联合VSD技术修复创面；对照组4例患者采用原伤口处引流联合VSD技术。对两组患者的换药次数、抗生素使用时间和住院时间进行记录，并比较两组患者术后治疗效果。结果：研究组患者的换药次数、抗生素使用时间和住院时间均少于对照组，且研究组患者的总有效率（100.00%）高于对照组的（50.00%），差异具有统计学意义（P<0.05）。结论：采用改道引流联合VSD技术修复会阴部撕裂伤，治疗效果显著，值得临床推广应用。
[关键词]改道引流；VSD技术；会阴部撕裂伤；疗效
[中图分类号]R622 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2018）03-0024-03
Clinical Study on Diverted Drainage Combined with Vacuum Sealing Drainage Technique to Repair the Laceration of the Perineum
CHENG Ding，CUI Shu-ying，ZHENG Le，ZHANG Cheng-shu，LI Yan-ling，WANG Xiang-ling，
LI Heng，WANG Jun
（Department of Burns and Plastic Surgery，Pingdingshan Traditional Pingmei Shenma Medical Hospital，Pingdingshan 467000，Henan，China）
Abstract： Objective To investigate the clinical effect of diverted drainage combined with vacuum sealing drainage technique to repair the perineal laceration. Methods A retrospective study was performed in 9 patients with perineal laceration in our hospital from September 2012 to September 2016， 5 patients with perineal laceration in the research group were treated using the combination of diverted drainage to the VSD. 4 patients in the control group were treated using the combination of the drainage of the original wound to the VSD. The time of the dressing change， antibiotic use and the hospitalization of the two groups of patients were recorded， and the curative effect of the two groups after operation was compared. Results The time of dressing change， antibiotic use and hospitalization in the study group were all less than those of the control group， and the total effective rate in the study group （100%） was higher than that of the control group （50%）， the difference were statistically significant（P<0.05）. Conclusion Diverted drainage combined with VSD is an ideal method for the repair of perineal laceration， the effect is remarkable and worth promoting.
Key words： diverted drainage； vacuum sealing drainage（VSD）； perineal laceration； clinical effect
隨着社会经济进程的加快，交通及高空坠落事故时有发生，易造成会阴部撕裂伤，常常伴有耻骨联合骨折等合并症，是急诊科、骨科、烧伤整形外科较为常见疾病，部分深达骨质，有较深窦道，创面情况繁杂，不易制动，伤口极易污染修复难度大，是外科医师比较棘手的问题。查阅国内外文献目前治疗方法较多，通常采用清创缝合方式，部分联合负压封闭引流技术（Vacuum sealing drainage， VSD）修复，有较深窦道的创面采用局部皮瓣、肌瓣、肌皮瓣、穿支皮瓣等方式填塞，骨折一般在二期修复，但大多数创面难以一期愈合，需多次手术治疗，常常经久不愈，患者的疾病痛苦程度、换药次数、抗生素使用时间和住院时间均较长，目前VSD技术已在创面修复治疗中得到广泛应用[1-5]。笔者科室对手术方式进行了改良，采用改道引流联合VSD技术修复会阴部撕裂伤，临床效果显著。现报道如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料：选取2012年9月-2016年9月本院收治的9例会阴部撕裂伤患者，随机分为研究组和对照组。研究组5例，男4例，女1例；年龄24～58岁，平均（35.2±1.9） 岁；外伤发生后时间（1.8±0.32）d。对照组4例，均为男性；年龄22～62岁，平均（29.4±1.4） 岁，外伤发生后时间（2.2±0.26）d。两组患者在性别构成、年龄、疾病类型等方面比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 治疗方法：对照组患者采用原伤口引流联合VSD技术进行治疗（见图1），研究组患者采用改道引流联合VSD技术进行治疗（见图2），具体步骤如下：①术前准备：术前对撕脱伤处用亚甲蓝标记，对污染坏死组织和死骨等进行彻底清创，尽可能保留可能存活组织，使其亚急性创面变为急性创面，形成新鲜创面；②术中操作：将窦道腔隙尽可能用局部皮瓣或肌瓣填塞，将皮瓣旋转转位覆盖创面，创腔深部放置负压引流球，研究组引流管出口需改道放置，不在原伤口处，一般放置在髂前上棘内下方，采取无张力性缝合伤口（对照组引流管出口放置在原伤口处）。缝合伤口处采用剪裁适宜大小VSD吸附海绵后，内置硅胶引流管，可将部分VSD装置海绵深入创腔内少部分填塞，然后将VSD海绵与创面周缘正常皮肤组织缝合。以半透性生物贴膜封闭创面，尤其注意贴膜与海绵外硅胶管交接处的处理，交接处用对贴方式以防漏气；③术后操作：负压引流装置连接中心负压，压力维持0.02～0.04MPa，前48h采用连续负压吸引，48h后采用间断持续吸引，注意观察通畅情况。术后10～12d拆除VSD装置，改道后引流液少于3ml可拔除引流管，原伤口引流一般少于10ml拔除引流管。
1.3 观察指标：对两组患者的换药次数、抗生素使用时间和住院时间进行记录，并对两组患者术后治疗效果进行评价，评价标准为痊愈、有效、无效：创面得到有效控制并消失为痊愈；创面得到有效控制为有效；创面症状无好转，继续蔓延为无效。总有效率=（痊愈+有效）例数/各组例数×100%。
1.4 统计学分析：选择SPSS 21.0进行数据统计，数据采用均数±标准差（x?±s）表示，计量资料的比较采用t检验，计数资料的比较采用χ2检验。P<0.05差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者换药次数、抗生素使用时间和住院时间比较结果：研究组患者的换药次数、抗生素使用时间和住院时间均少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05） 。见表1。
2.2 两组患者治疗效果比较结果：研究组患者的总有效率为100.00%高于对照组的50.00%，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
3 讨论
会阴部撕裂伤一般需手术修复才能愈合，但手术失败率极高，多数患者需要二次甚至多次手术才能治愈。患者有较深窦道，创面情况复杂，不易制动，伤口极易污染、难以包扎、易积血积液、营养较差、局部血运不良，是手术容易失败的主因。自1935年Seiffert首先提出“回肠流出道”概念以来，回肠流出道术一直是根治性膀胱切除术后常用尿流改道术式。Gore等[6]应用根治性膀胱切除术，16.5%患者行可控性尿流改道皮肤造口术，瑞典Jahnson等[7]欧洲学者也做了同样报道。目前国内有较多学者报道改道技术应用于尿流改道，但对引流改道报道较少，笔者在临床发现改道引流技术可明显提高会阴部伤口手术成功率和治愈率，通过临床治疗发现改道引流的优势如下：①会阴部撕脱伤不易愈合主因是引流不充分所致，改道引流不易形成新的死腔，积血积液引流充分，可减少引流管留置在原伤口窦道不愈风险；②VSD装置与改道引流处形成双引流通道，高低位引流互补，创腔内渗液渗血引流更彻底，可促进创腔内呈漩涡状血流，增强血液循环，有利于伤口愈合[8-10]；③改道引流可减少原道引流时逆行感染的机会，虽会阴部可彻底清创，仍难以避免再污染，感染一般难以控制，改道的新伤口更易愈合；④改道的引流管更易护理，可彻底消毒，封闭更简单，会阴处原通道引流护理难度大[11]，封闭包扎较难；⑤改道后引流管放置位置在腹股沟上方附近，卧位时固定方便，患者术后舒适度相对较高。
会阴部撕裂伤因污染较重多合并感染，局部血运差，持续封闭负压引流技术可以提高伤口愈合，负压封闭引流技术（VSD）是由德国Ul'm大学附属创伤外科医院的Fleischmann等[12]首创，治疗各种软组织缺损和感染创面疗效肯定[13]，其治疗机制明确[14-16]，已广泛应用于烧伤整形科及骨创科等科室，可清除坏死组织，促进血液循环，减轻水肿，抑制细菌繁殖。会阴部手术后，难以彻底固定术区，容易因摩擦力和剪切力导致创腔内形成血肿、术后窦道再次形成。VSD技術用于会阴处伤口，通过吸收瘀滞的组织渗液及血液，改建或重建侧支循环，改善伤口处的缺血、缺氧及内皮细胞损伤后出现的瘀血、坏死等情况。但一期术后部分患者仍难以愈合[17]。笔者临床发现主要是创腔内瘀滞的组织渗液及血液无法充分引流所致，笔者改良了引流方式，采用改道引流。本次研究发现对照组患者创面愈合不佳，多因创腔内渗出明显，渗液血液混杂物浓度较大，单一VSD装置无法充分引流，采用改道引流方式可充分引流出创腔内分泌物及残留坏死组织，减少引流管留置在原伤口窦道不愈风险，一期窦道愈合手术成功率明显提高。
术中注意事项：①彻底清创：会阴部深部撕裂伤患者，常常口小底大，有污染坏死组织和骨质，清创至关重要，彻底清创至新鲜组织露出，使其亚急性创面变为急性创面；②缝合技巧：在皮瓣填塞创腔时，创面闭合时一定采用无张力缝合；③负压引流管放置：放置负压引流管不在原切口处，为改道引流切口，也是本研究的重点，VSD硅胶管交接处用对贴方式避免漏气；④加强营养及护理：术前、术后均对患者贫血、低白蛋白血症、电解质紊乱等情况彻底纠正，为创面愈合打好基础，术后注意翻身、扣背，不压迫术区，观察并记录引流管通畅情况及引流量。
综上，采用改道引流联合VSD技术修复会阴部撕脱伤，研究组患者换药次数、抗生素使用时间和住院时间均少于对照组，且治疗总有效率（100.00%）明显高于对照组（50.00%），临床效果显著，既减轻了患者的痛苦及治疗费用，又减轻了医护人员的工作量，一期愈合成功率高，值得临床应用，但本次样本数有限，可能会出现数据偏倚，需大样本临床研究进一步证实其优势所在。
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[收稿日期]2018-01-17 [修回日期]2018-02-02
編辑/朱婉蓉
