地佐辛复合氟比洛芬酯超前镇痛对高龄全髋关节置换术后镇痛效果观察....
施超
[摘要]目的：探討氟比洛芬酯复合地佐辛在肋软骨隆鼻术中行多模式超前镇痛的应用效果。方法：选择肋软骨隆鼻就医者80例，随机双盲分为4组，每组20例。麻醉诱导前5min，对照组给予静注生理盐水5ml，氟比洛芬酯组静注氟比洛芬酯1mg/kg，地佐辛组静注地佐辛0.1mg/kg，氟比洛芬酯复合地佐辛组静注氟比洛芬酯1mg/kg+地佐辛0.1mg/kg。术毕记录拔管时间、意识恢复时间，拔管后1、3、5min的镇静躁动评分（Sedation agitation score， SAS）。拔管后1、3、6、24h的疼痛评定数字量表（Numerical rating scale， NRS）评分，及各组需要镇痛药物补救例数。结果：四组就医者拔管时间、意识恢复时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）；与对照组比较，氟比洛芬酯复合地佐辛组拔管后1、3、5min的SAS评分均降低，差异有统计学意义（P<0.05）；与对照组、氟比洛芬酯组、地佐辛组比较，氟比洛芬酯复合地佐辛组拔管后1、3、6、24h的NRS评分均降低（P<0.05）；需镇痛药物补救例数氟比洛芬酯复合地佐辛组<氟比洛芬组、地佐辛组<对照组，各组间比较差异有统计学意义（P<0.05）。结论：应用氟比洛芬酯复合地佐辛对肋软骨隆鼻就医者行多模式超前镇痛，效果确切，优于单独使用氟比洛芬酯或地佐辛。
[关键词]氟比洛芬酯；地佐辛；多模式超前镇痛；鼻整形；肋软骨
[中图分类号]R622 [文献标志码]B [文章编号]1008-6455（2018）03-0044-03
Preemptive Multimodal Analgesia Effect of Flurbiprofen Axetil Combined with Dezocine in Patients Undergoing Augmentation Rhinoplasty Using Costal Cartilage
SHI Chao
（Department of Anesthesiology，Shanghai Basilica Medical Beauty Clinic，Shanghai 200030，China）
Abstract： Objective To determine the preemptive multimodal analgesia effect of flurbiprofen axetil combined with dezocine in patients undergoing augmentation rhinoplasty using costal cartilage. Methods 80 cases of rhinoplasty using costal cartilaginous were selected and divided into 4 groups randomly， 20 cases in each group. Five minutes before induction of anesthesia， the control group was given 5ml normal saline intravenously， flurbiprofen axetil group was given flurbiprofen axetil 1mg/kg intravenously， dezocine group was given dezocine 0.1mg/kg intravenously， flurbiprofen axetil combined with dezocine group was given flurbiprofen axetil 1mg/kg + dezocine 0.1mg/kg intravenously. The time of extubation and recovery of consciousness were recorded at the end of the operation. The SAS score of 1，3 and 5min after extubation and the NRS score of 1， 3， 6，24h after extubation were measured， and the number of patients who needed rescue anesthetics was recorded for each group. Results There were no statistical significance for consciousness recovery time and extubation time of four groups（P>0.05）. The SAS scores of 1，3 and 5min after extubation in flurbiprofen axetil combined with dezocine group were lower than those of the control group（P<0.05）. The NRS scores of 1，3，6，24h after extubation of flurbiprofen axetil combined with dezocine group were lower than those of the other groups（P<0.05）. The number of patients who needed rescue anesthetics in flurbiprofen axetil combined with dezocine group was the least（P<0.05）. Conclusion The preemptive multimodal analgesia with flurbiprofen axetil combined with dezocine is more effective than single use flurbiprofen axetil or dezocine in patients undergoing augmentation rhinoplasty using costal cartilage.
Key words： flurbiprofen axetil； dezocine； preemptive multimodal analgesia； rhinoplasty； costal cartilage
肋软骨隆鼻手术已成为各美容外科医院的常见手术。但是术后创面的急性疼痛，如果不及时治疗，可能发展为慢性疼痛[1]，会对就医者的术后康复造成负面影响。近年来，多模式超前镇痛在临床麻醉中广泛应用，本院自2015年8月-2017年10月，对80例肋软骨隆鼻手术就医者采用氟比洛芬酯复合地佐辛行多模式超前镇痛，观察其镇痛作用。
1 资料和方法
1.1 一般资料：选择行肋软骨隆鼻就医者80例，ASA I～Ⅱ级，年龄20～35岁，体重42～61kg。就医者肝肾功能均未见异常，无长期服镇痛药物史，无烟酒成瘾，无认知功能障碍，无非甾体类及阿片类药物过敏史，将其随机分为对照组、氟比洛芬酯组、地佐辛组、氟比洛芬酯复合地佐辛组，每组各20例。
1.2 麻醉方法：术前常规禁食禁饮，入室后开放上肢静脉，常规监测BP、HR、SpO2、PaCO2。麻醉诱导前5min，对照组静脉给予5ml生理盐水；氟比洛芬酯组静脉注射氟比洛芬酯1mg/kg；地佐辛组静脉注射地佐辛0.1mg/kg；氟比洛芬酯复合地佐辛组静脉注射氟比洛芬酯1mg/kg+地佐辛0.1mg/kg。各组均给予丙泊酚20～30mg/kg、芬太尼0.004mg/kg、罗库溴铵0.8～1mg/kg快速诱导，气管内插管。术中持续静脉泵注异丙酚5～7mg/（kg·h），瑞芬太尼0.012～0.024mg/（kg·h）维持麻醉。根据术中血压情况，调整用药速度，确保术中血压变化不超过原血压的20%。术毕停止用药，待呼之能睁眼，吸痰后拔管。术后需要镇痛药物补救的静注舒芬太尼0.005mg。
1.3 观察指标：麻醉医生记录拔管时间、意识恢复时间，记录拔管后1、3、5min的镇静躁动评分（Sedation agitation score， SAS）评分（其中1～4分为无躁动，5～7分为苏醒期躁动）。由就医者对拔管后1、3、6、24h的疼痛评定数字量表（Numerical rating scale， NRS）评分：0表示无痛，10表示疼痛最强，在0～10中由就医者选择最能代表自身疼痛的数字，纳入记录。
1.4 统计学分析：采用SPSS 13.0软件包进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（x?±s）表示，组间比较采用单因素方差分析，组内比较采用重复测量设计的方差分析。计数资料采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 四组就医者拔管时间、意识恢复时间比较结果：四组就医者拔管时间、意识恢复时间比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。
2.2 四组就医者拔管后各时间点SAS评分比较结果：与对照组比较，氟比洛芬酯复合地佐辛组拔管后1、3、5min的SAS评分均降低，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
2.3 四组就医者拔管后各时间点NRS评分比较结果：与对照组、氟比洛芬酯组、地佐辛组比较，氟比洛芬酯复合地佐辛组拔管后1、3、6、24h的NRS评分均降低，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。
2.4 四组就医者需镇痛药物补救情况：氟比洛芬酯组需镇痛药物补救5例，地佐辛组6例，氟比洛芬酯复合地佐辛组1例，对照组14例，各组间比较差异具有统计学意义（P<0.05）。
3 讨论
“超前镇痛”是指在手术切皮前，通过药物和镇痛技术达到充分、有效镇痛，并持续应用直至伤口愈合，有效预防手术创伤和组织损害所导致的外周和中枢敏化，防止术后持续性疼痛和慢性疼痛的发生[2]。临床上往往针对不同的手术类型及手术刺激强度，联合应用不同镇痛技术或作用机制不同的镇痛药，作用于疼痛传导通路的不同靶点，发挥镇痛药物的相加或协同作用，可使每种药物剂量减少，副作用减轻，这就是多模式超前镇痛（Preemptive multimodal analgesia， PMMA）[3]。氟比洛芬酯是一种非甾体类药物，通过抑制环氧化酶的活性，来抑制花生四烯酸生成前列环素、前列腺素；除此之外还可抑制炎症过程中缓激肽的释放，具有强大的外周止痛作用。非甾体类抗炎药物的使用，也能降低阿片类药物相关的副作用，而且有利于胃肠功能的恢复，减少恶心，降低呼吸抑制的发生。地佐辛完全激动κ受体，部分激动拮抗双重作用于μ受体，对δ受体也有一定的激动作用。其通过激动脊神经元细胞膜上的κ受体产生脊髓水平的镇痛[4]，外周应用阿片受体激动剂可显著减轻炎性痛[5]。
另有研究发现，地佐辛可以通过结合去甲肾上腺素和5-羟色胺转运体抑制去甲肾上腺素和5-羟色胺的重吸收[6-7]。也有文献报道，地佐辛可用于直肠癌手术麻醉，以及预防肺大泡就医者全麻诱导期呛咳反应[8-9]。由于本品具有较强的镇痛作用，临床上主要用于中、重度的术后疼痛、内脏绞痛和癌症患者的镇痛治疗，并有满意疗效。由于瑞芬太尼无蓄积、代谢极快，使就医者术后阿片类药物使用量增加，并易引起术后痛觉过敏[10-11]。而氟比洛芬酯和地佐辛联合使用能有效减轻瑞芬太尼术后痛觉过敏[12]。综上所述，两者联合使用，具有相加或协同作用，镇痛效果佳，又减少了恶心、呼吸抑制等副作用的发生，故其超前镇痛效果优于两者单独应用，且不影响就医者拔管时间、意识恢复时间，还抑制了就医者拔管后的躁动。术后就医者对镇痛药物补救的需求更少，还能有效预防瑞芳太尼引起的痛觉过敏。对于肋软骨隆鼻术就医者来讲，氟比洛芬酯复合地佐辛多模式超前镇痛，能从多途径有效防治就医者的术后疼痛，大大加快了就医者的术后康复进程。
[參考文献]
[1]Reddi D，Curran N.Chronic pain after surgery： pathophysiology， risk factors and prevention[J].Postgrad Med J，2014，90（1062）：222-227.
[2]吴新民，王俊科，岳云，等.麻醉学高级教程[M].北京：人民军医出版社，2014：737.
[3]熊利泽，邓小明.2017版中国麻醉学指南与专家共识[M].北京：人民卫生出版社，2017：221.
[4]师小伟，孙海峰.地佐辛超前镇痛对全髋关节置换术病人术后芬太尼的节俭效果[J].中华麻醉学杂志，2013，33（1）：122-133.
[5]Reuben SS，Buvanendran A.Preventing the development of chronic pain after orthopaedic surgery with preventive multimodal analgesic techniques[J].J Bone Joint Surg Am，2007，89（6）：1343-1358.
[6]Liu R，Huang XP，Yeliseev A，et al.Novel molecular targets of dezocine and their clinical implications[J].Anesthesiology，2014，120（3）：714-723.
[7]Wu L，Dong YP，Sun L，et al.Low Concentration of Dezocine in Combination With Morphine Enhance the Postoperative Analgesia for Thoracotomy[J].J Cardiothorac Vasc Anesth，2015，29（4）：950-954.
[8]張勇，余前土，邝立挺，等.地佐辛或瑞芬太尼联合丙泊酚用于直肠癌手术中麻醉镇痛效应的比较[J].广东医学，2015，36（22）：3269-3272.
[9]余前土，余晓娟，徐康清，等.地佐辛预防肺大泡就医者全麻诱导期呛咳反应的临床研究[J].广东医学，2015，36（22）：3277-3279.
[10]Lee M，Silverman SM，Hansen H，et al.A comprehensive review of opioid-induced hyperalgesia[J].Pain Physician，2011，14（2）：145-161.
[11]Bornemann-Cimenti H，Lederer AJ，Wejbora M，et al.Preoperative pregabalin administration significantly reduces postoperative opioid consumption and mechanical hyperalgesia after transperitoneal nephrectomy[J].Br J Anaesth，2012，108（5）：845-849.
[12]张云云，张地宝，盛胜，等.氟比洛芬酯、地佐辛单独或复合用药减轻瑞芬太尼诱发病人术后痛觉过敏的疗效[J].蚌埠医学院学报，2017，42（4）：462-468.
[收稿日期]2017-11-16 [修回日期]2017-12-21
编辑/朱婉蓉
