产品质量的自动控制
武时谦 王丽 沈强 王琳琳 吴佩玲 刘海霞 朱亚玲
[摘要]目的：比較两种不同颗粒的甘氨酸砂粉喷砂对固定矫治患者菌斑控制的效果。方法：随机选取于2015年10月-2016年11月在新疆医科大学第二附属医院口腔科行固定正畸治疗的患者46例，其中男21例，女25例，采用自身对照研究，将全口牙列分为左右半口，使用简单随机数字表纳入试验组与对照组。试验组采用25μm甘氨酸砂粉进行喷砂治疗，对照组采用65μm甘氨酸砂粉进行喷砂治疗。在基线、治疗后1周、4周及8周结合检测牙齿表面正畸菌斑指数，评估两种颗粒甘氨酸砂粉清除菌斑的效果。结果：试验组和对照组治疗前正畸菌斑指数差异无统计学意义；在4周及8周时，两组t检验结果分别为（t=-2.557，P=0.013）、（t=-2.902，P=0.005），差异有统计学意义（P<0.05）；随时间变化，两组组内PLI-O指数有明显变化（P<0.05），整体呈降低趋势，与对照组相比，试验组降低的趋势更明显。结论：25μm、65μm甘氨酸砂粉均可改善固定矫治患者的口腔健康状况，以25μm甘氨酸砂粉喷砂治疗效果更为显著。
[关键词]甘氨酸；喷砂；牙菌斑；固定矫治；正畸菌斑指数
[中图分类号]R783.5 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2018）03-0074-05
The Clinical Study of the Effect of Two Kinds of Glycine Powders in Fixed Orthodontics
WU Shi-qian1，WANG Li1，SHEN Qiang2，WANG Lin-Lin1，WU Pei-ling1，
LIU Hai-xia1，ZHU Ya-ling1
（1.Department of Stomatology，the Second Affiliated Hospital， Xinjiang Medical University， Urumqi 830063， Xinjiang，China； 2.Department of Stomatology，Times， Urumqi 830002，Xinjiang，China）
Abstract： Objective To compare the effect of two different granules of glycine in the plaque control aspect of patients with fixed orthodontic rectification. Methods 46 cases of patients with fixed orthodontic treatment were randomly selected including 21 cases of men and 25 cases of women by self-control study， in the stomatology department of second affiliated hospital of Xinjiang medical universitym from October 2015 to November 2016. All the experimental teeth were divided into left and right half mouth； and simple random Numbers table were used into the experimental group and control group， in which experimental group with 25μm glycine powder sand for air-polishing treatment， and the control group with 65μm glycine air-polishing treatment. Then evaluate the effect of two granule glycine powder scavenging plaque assay on the orthodontic plaque index of the dental surface in 1 week， 4 weeks and 8 weeks after treatment. Results There was no statistically significant difference between the experimental group and the control group before the treatment. However， the results of t test in the two groups were respectively after 4 weeks and 8 weeks （t =-2.557， P = 0.013） （t =-2.902， P =0.005）， and the difference was statistically significant （P<0.05）.Over time， the PLI-O index in the two groups showed significant changes （P<0.05）， and the overall trend was lower. Compared with the control group， the lower trend of the experimental group was more obvious. Conclusion 25μm and 65μm glycine powder can improve the oral health of patients with fixed correction， and the effect of 25μm glycine air-polishing is much more effective.
Key words： glycine；air-polishing；fixed appliance ；plaque； plaque index for orthodontic
固定矫治过程中，由于矫治器及其附属装置如链状圈、推簧等装置以及粘贴在牙面的托槽、带环等的长期作用[1]，使菌斑和食物残渣易于堆积，造成口腔清洁比较困难，继而影响牙周组织的健康，从而关系到整个矫治过程的疗程与疗效[2-3]。甘氨酸以其清除菌斑及软垢的高效性广泛应用于临床[4]，本试验通过应用两种不同颗粒大小甘氨酸砂粉喷砂，结合牙齿表面菌斑指数的检测，分析患者的口腔卫生状况，以期为解决正畸过程中口腔卫生的问题提供有效方法。
1 资料和方法
1.1 临床资料：随机选取于2015年10月-2016年11月在新疆医科大学第二附属医院口腔科行固定正畸治疗的患者46例，其中男21例，女25例，年齡13～28岁，平均年龄为（20.1±3.19）岁。
纳入标准：①正畸治疗前无牙周疾病；②无系统性疾病；③治疗1个月内未服用抗生素、漱口水等；④矫治技术为MBT直丝弓矫治技术，矫治器为普特自锁托槽。排除标准：①有系统性疾病；②患者或家属拒绝参与本次研究；③对菌斑显示剂过敏者。
1.2 仪器和材料：OptraGate开口器（Ivoclar Vivadent公司，瑞士），Air-Flow Master Piezon喷砂机（EMS公司，瑞士），Air-flow? Soft砂粉（EMS公司，瑞士），Air-flow? Perio砂粉（EMS公司，瑞士），菌斑显示剂（Ci公司，日本）。
1.3 方法
1.3.1 入组对象：采用双盲自身对照研究，喷砂人员及所有受试对象均不知分组情况，将全口牙列分为左右半口，使用简单随机数字表将患者纳入试验组与对照组，试验组共纳入牙数521颗，共计位点数6 252个；对照组共纳入牙数529颗，共计位点数6 348个。
1.3.2 试验方案：试验组采用Air-flow? Perio甘氨酸砂粉（25μm）进行喷砂治疗，对照组采用Air-flow? Soft甘氨酸砂粉（65μm）进行喷砂治疗。将两组水压、气压调整均衡，喷嘴距离受试牙4mm，从龈缘至切缘方向，采用叠瓦式近远中向匀速移动，喷嘴与牙面角度为90°。喷砂范围为上下颌6-6（如拔出第一前磨牙，则以同侧第二前磨牙为标准）颊侧牙面及龈缘下4mm，菌斑显示剂进行全口牙列染色记录正畸菌斑指数（Plaque index for orthodontic， PLI-O），对两组牙进行喷砂治疗直至菌斑完全清除。在基线、治疗后1周、4周及8周分别记录两组PLI-O值并行喷砂治疗。
参与本次研究的人员共4人，试验者为同一正畸专科医生，对试验者进行培训，包括熟悉使用喷砂的流程和规范，熟练使用菌斑显示剂分别对两组进行喷砂；试验者完成一侧喷砂后，由试验助手排空冲洗管路3min，更换砂粉罐，继续完成另一侧喷砂治疗。PLI-O检查由同一牙周科医生完成，确保检测医生不知患者被分到哪个治疗组，尽可能减小指标检查过程中的干扰。并由记录人员详细记录受试牙面PLI-O值。
1.3.3 评价指标：在黄晓峰[5]提出正畸菌斑指数表基础上，使用自定义的菌斑计数表，将上下颌6-6作为指数牙（如拔出第一前磨牙，则以同侧第二前磨牙为标准），以托槽四条边延长线、龈缘及龈缘下4mm为边界， 分成12个区域位点（见图1）。每一区域评分标准为：检测区域无菌斑计为0分，菌斑覆盖检测区面积小于1/3计为1分，菌斑覆盖检测区面积1/3至2/3计为2分，菌斑覆盖检测区面积大于2/3计为3分，菌斑覆盖全部检测区计为4分。统计各区域的总数值为该牙的PLI-O值。
1.4 统计学分析：通过SPSS 17.0导入数据库后，采用重复测量方差分析对不同时间点PLI-O进行分析，采用配对t检验对两组不同区域的PLI-O进行分析，以均数±标准差（x?±s）表示，所有统计结果以双侧P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 试验组与对照组PLI-0比较，见表1。
结果显示，时间因素（F时间）=528.255，P=0.000<0.05，说明时间因素对PLI-O指数有显著性作用；处理组因素（F组间）=2.605，P=0.112>0.05，差异无统计学意义，说明使用两种颗粒甘氨酸砂粉对整体作用并不显著，但是交互作用结果显著（P<0.05），说明在基线、1w、4w及8w时，PLI-O指数清除效果随着试验组和对照组的分组不同而不同，即某个时间点的两组指标含量有所不同。
经简单效应分析，在基线及1w时，PLI-O指数差异无统计学意义（P<0.05），而4w及8w时，两组t检验结果分别为（t=-2.557， P=0.013）、（t=-2.902， P=0.005），差异有统计学意义（P<0.05）。结果提示，PLI-O在基线及1w时试验组与对照组无显著性差异，而4w、8w时显著低于对照组。
两组组内不同时间点结果显示不同时间点PLI-0与基线差异显著，说明随时间变化，各组组内PLI-O指数有明显变化（P<0.05），整体呈降低趋势，与对照组相比，试验组降低趋势更明显（见图2）。
结果显示， 两组不同区域PLI-O值比较，区域7、区域9的t值分别为（t=7.215， P=0.000）、（t=5.571， P=0.003），差异有统计学意义（P<0.05），其他区域比较差异无统计学意义。
3 典型病例
患者，男性，17岁，安氏Ⅰ类错牙合，正畸治疗前无牙周疾病，无系统性疾病，在喷砂治疗前1个月内未服用抗生素、漱口水。采用MBT直丝弓矫治技术，矫治器为普特自锁托槽，进行甘氨酸喷砂前基线时进行PLI-O指数检测（见图4～5），治疗后1周、4周及8周分别对两侧进行PLI-O指数检测并行喷砂治疗（见图6～13）。
4 讨论
牙菌斑作为导致牙周疾病的始动因素，控制牙菌斑的生长对预防牙周疾病具有重要意义[6-7]。正畸治疗中可通过一定的措施控制或者减缓菌斑堆积的发生与发展[8]，化学方法有使用抗生素、表面活化剂、重金属盐等[9]，机械性措施包括牙刷、牙线、口腔冲洗器及喷砂等。
喷砂治疗通过将喷砂砂粉与水在高压气流的作用下，均匀地清除残留在牙面上的菌斑、软垢、龈上结石以及部分龈下结石[10]，其广泛应用于口腔各个领域。Ho等[11]证实通过喷砂能明显增加树脂与纯钛粘结之间的粘结持久力及抗剪切强度；Lupi等[12]通过对46例患者共计88颗种植体周围炎使用甘氨酸喷砂发现，其更适合种植体周围炎患者的牙周维护；Flemmig等[13]通过观察30例探诊深度4～9mm的牙周炎维护期患者随访90d，发现甘氨酸喷砂较龈上洁治体现更高的舒适性，各项临床指标均明显改善，疗效有显著性差异。目前，正畸治疗中喷砂治疗使用较多的是碳酸氢钠砂粉和甘氨酸砂粉[14]。Wilmes等[15]发现金属托槽在碳酸氢钠砂粉喷砂10s后表面变得粗糙，这种变化在30、60s后变得更加明显。而使用甘氨酸喷砂后的金属托槽表面跟未处理前托槽表面相比变化很小。在相同条件下，碳酸氢钠喷砂会对陶瓷托槽产生细小划痕，而甘氨酸喷砂对金属和陶瓷托槽几乎无影响。Flemmig等[16]通过利用65μm甘氨酸喷砂治疗维护期牙周炎患者，可使袋内2～3mm内的菌斑清除，清除率为80%，获得了良好的临床治疗效果。
本研究比较使用两种规格砂粉25μm甘氨酸砂粉与65μm甘氨酸砂粉对固定矫治患者菌斑清除效果，发现治疗前两组患者的PLI-O指数无显著差异，治疗后两组PLI-O指数均有明显变化，整体呈降低趋势，与对照组相比，试验组降低趋势更明显。说明两种不同直径颗粒的砂粉在通过清除菌斑生物膜后均可使菌斑指数降低。在1周时，试验组与对照组PLI-O值分别为0.92±0.44、1.08±0.47，两组比较差异无统计学意义（P>0.05），说明在1周时，两种不同直径砂粉对牙龈及托槽周围牙面的菌斑生物膜清除效果相当。在1个月后复诊时发现，试验组与对照组PLI-O值分别为1.13±0.42、1.46±0.58，两组比较差异有统计学意义（P<0.05），两组菌斑指数均有所回升，而在2个月后发现，试验组与对照组PLI-O值分别为0.99±0.41、1.33±0.51，两组比较差异有统计学意义（P<0.05），说明每次复诊时，经过积极的喷砂治疗，在更长的复诊时间里，25μm甘氨酸砂粉较65μm甘氨酸砂粉能更好地清除牙面及牙龈上菌斑生物膜的同时，使牙面更加光滑平整，从而减少牙面菌斑软垢的沉积，使菌斑指数降低，达到更为满意的治疗效果。这与Tada等[17]在体外的观察结果相似，直径为25μm的甘氨酸砂粉分别与直径65μm的碳酸氢钠砂粉及直径65μm的甘氨酸砂粉相比较，25μm甘氨酸砂粉形成裂纹小，牙面光洁，抑制了菌斑的沉积，对牙面的损伤最小。
回顾以往对菌斑评价的研究，固定矫治的患者由于牙面托槽及其他附件的存在，傳统的Silness和L?e描述的指标[18]不能有效地描述菌斑在牙面的分布。国内外很多学者使用不同的菌斑评价方法评价征集患者的菌斑指数。Bock等[19]通过运用正畸菌斑指数（OP index）将每个区域牙面菌斑指数分为三度，将牙面近远中向分为托槽的近中1/3牙面、中央1/3牙面及托槽远中1/3牙面三个区域；Migliorati 等[20]使用的Quigley and Hein菌斑指数 （QHP index）将每个区域牙面分为5度；黄晓峰等使用的正畸菌斑指数，将牙面以托槽的四个边分为9个区域，将每个区域牙面菌斑指数分为5度。以上均可有效评价矫治患者牙面的菌斑分布，但对牙龈表面的菌斑堆积评价还比较缺乏，本研究将龈缘下4mm纳入研究。
评价菌斑指数在矫治患者中牙面的分布后可以发现，在弓丝下方的区域7、区域9的PLI-O值最大，由于弓丝的存在，弓丝下区域菌斑指数最高，日常的口腔清洁对弓丝下方的区域清洁较差。托槽龈方区域（区域4、5、6）次之，其次为托槽合方（区域10、11、12），龈缘4mm内区域（区域1、2、3）PLI-O值最小。区域7、区域9的PLI-O值有统计学差异，说明在复诊周期内由于弓丝的存在，日常的口腔清洁对弓丝下方的区域清洁较差，25μm甘氨酸砂粉较65μm甘氨酸砂粉在清除牙面、托槽与牙面粘接处菌斑生物膜的同时，虽然在复诊两组区域7、区域9表现出较高PLI-O值，但由于25μm甘氨酸砂粉其颗粒更细小，质地更软，对牙面的损伤最小，在彻底清除牙面菌斑的同时，牙面光洁的作用强于65μm甘氨酸砂粉，抑制了菌斑的沉积，较65μm甘氨酸砂粉表现出较强的抑制菌斑堆积作用，达到更为满意的疗效。在固定矫治过程中，试验组与对照组对龈缘4mm区域1、区域2及区域3的菌斑清除效果均较好。Simon等[21]通过组织学检查发现，使用甘氨酸喷砂治疗对游离龈上皮的损伤显著小于碳酸氢钠喷砂组与超声治疗组。本研究中，通过对患者牙面菌斑分布情况进行评价，可以更精确地发现菌斑在不同区域的分布，辅助菌斑显示剂的应用，对患者的口腔卫生进行有效宣讲，加强对正畸患者的口腔卫生宣讲，能有效地控制患者的牙菌斑。
正畸治疗中牙周组织问题尤为重要，因此，在矫治过程中，有效控制菌斑的堆积，从而减少牙周炎症的发生及釉质脱矿的正畸并发症显得尤为重要[22]。本次研究结果提示，25μm砂粉可有效改善正畸患者牙周状况，且其质地较65μm砂粉更软，体现出较好的应用前景。Erbe等[23]通过Matlab软件采用图像分析法进行菌斑评价，增加菌斑检测的敏感度。后期的研究中，可以通过运用图像分析法进一步量化正畸患者菌斑指数。对甘氨酸喷砂治疗长期疗效需进一步随访观察，同时，更应通过喷砂治疗前后菌斑显示的数字图像，实现个体化的卫生监督，从而有效控制矫治过程中菌斑的堆积，对预防正畸患者牙周疾病的发生具有更重要的意义。
