痤疮基础知识之 痤疮的发病机理
滕艳 聂瑾 朱蓓蓓 宦静 杨雪源 刘毅 侯伟
[摘要]目的：探讨痤疮皮损分离的常见微生物中，非痤疮丙酸杆菌在痤疮发生中的作用。方法：评估记录及对比分析33例痤疮患者使用活性溶菌酶前（基线）、使用后第2周、第4周面部粉刺及炎性皮损的数量和严重程度。结果：基线、治疗后第2周、第4周非炎性皮损（粉刺）数量分别为（13.64±5.90）处、（13.64±5.92）处、（13.27±6.27）处，试验前、后非炎性皮损（粉刺）数量变化无统计学意义（P>0.05）；基线、治疗后第2周、第4周炎性皮损（丘疹、脓疱）数量分别为9.48±5.14、7.45±4.27、6.06±4.50，试验前、后炎性皮损数量变化有统计学意义（P<0.01）；18例受试者使用活性溶菌酶后炎性皮损减少30%以上，有效率达54.55%。结论：除痤疮丙酸杆菌外，其它微生物在痤疮发病机制中也可能起着一定作用。
[关键词]痤疮；活性溶菌酶；痤疮丙酸杆菌；微生物；发病机制
[中图分类号]R758.73+3 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2018）03-0066-03
The Active Lysozyme Test to Investigate the Pathogenesis of Acne
TENG Yan，NIE Jin，ZHU Bei-bei，HUAN Jing，YANG Xue-yuan，LIU Yi，HOU Wei
（Clinical Trials & Cosmetics Testing Unit Institute of Dermatology，Chinese Academy of Medical Sciences & Peking Union Medical College，Nanjing 210042，Jiangsu，China）
Abstract： Objective To investigate the role of non-P.acnes in the development of acne in common microorganisms isolated from acne lesions. Methods Records and comparative Analysis of the number and severity of facial comedo and inflammatory lesions in 33 subjects with acne prior to active lysozyme use （baseline） and at week 2， week 4 post-use. Results At baseline，the second and fourth week after the test the number of non-inflammatory lesions （comedo） were 13.64±5.90，13.64±5.92 and 13.27±6.27.There was no significant difference in the number of non-inflammatory lesions（comedo） before and after the treatment（P>0.05）. At baseline，the second and fourth week after the test the number of inflammatory lesions （papules and pustules） were 9.48±5.14，7.45±4.27 and 6.06±4.50.The numbers of inflammatory lesions before and after the test had statistical significance（P<0.01）.Eighteen subjects reduced the inflammatory lesions by more than 30% and the effective rate reached 54.55%. Conclusion Other microorganisms besides P.acnes may also play a role in the pathogenesis of acne.
Key words： acne； active lysozyme； propionibacterium acnes； microorganisms；pathogenesis
痤瘡是临床常见的慢性炎症性毛囊皮脂腺疾病，患病率为65%～75%[1]。好发于青春期，临床表现主要以颜面部及胸背部黑头、白头粉刺，炎症性丘疹、脓疱为主。其病因及发病机制较复杂，早在19世纪末就发现痤疮丙酸杆菌感染是最主要发病机制之一。2016年，我国学者刘玮、崔勇等[2]研究却提出痤疮丙酸杆菌很可能不是痤疮的致病菌，此结果引起了皮肤科学者们的广泛争议。近5年来，笔者门诊开展了对痤疮患者皮损内容物微生物培养检测项目，临床检测结果显示：除了检出痤疮丙酸杆菌以外，还检出多种非污染微生物，包括金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌及马拉色菌等。活性溶菌酶作为一种能溶解微生物细胞壁的碱性酶，抗菌谱广，其中包括金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌等，有学者认为[3]痤疮丙酸杆菌在痤疮患者体内可能产生了一种脂多糖生物被膜，从而免受溶菌酶的破坏（微生物）。因此，本文设计以下试验以探讨非痤疮丙酸杆菌等微生物在痤疮发病机制中的作用。
1 资料和方法
1.1 一般资料：本项试验共有34例符合纳入标准的受试者自愿参加，均签署知情同意书。其中1例不能按时到访，其余33例受试者完成了4周的疗效观察。受试者平均年龄26岁，其中男性4例、女性29例，年龄最大33岁，最小22岁。
1.2 纳入标准：①常住南京；②年龄18～35岁；③面部轻或中度痤疮，痤疮严重程度参考日本痤疮研究小组建立的痤疮严重程度分级标准，按照半脸炎性皮损（丘疹及脓疱）数量进行分级；④对常用化妆品不敏感；⑤近3个月未参加其他临床研究；⑥按要求使用产品，且能按照约定时间到访。
1.3 排除标准：①过敏体质、有皮肤病（如：湿疹、脂溢性皮炎、日光疹）及严重的系统疾病史者；②正在皮肤科接受治疗的人群，或1个月内使用羟基酸类、美白类以及抗衰老类药物的受试者；③囊肿型重度痤疮患者。
1.4 痤疮严重程度分级：参考日本痤疮研究小组建立的痤疮严重程度分级标准[4]。
1.5 注意事项：①试验期间，禁止进行影响被测部位测试的治疗；②试验期间，禁止使用其他同类及影响测试的产品；③试验期间，护肤品、彩妆、防晒品等生活用品要同试验前一致，禁止更换。
1.6 试验方法
1.6.1 测试产品：活性100溶菌酶面膜（生产厂家：陕西慧康生物科技有限责任公司，生产批号：FK2545W，含0.06g溶菌酶冻干粉，15ml溶菌酶专用酶溶液），要求所有受试者晚上清洁面部后在室温20℃～25℃的房间里休息20min，然后将面膜敷貼于面部（包括痤疮皮损处），30min后取下，连续使用4周。测试期间不得更换新的化妆品。
1.6.2 测试方法：由皮肤科医师对试验开始时、第2周、第4周时痤疮皮损（粉刺、炎性丘疹、脓疱）进行计数，填写CRF表。用图像分析仪VISIA-CR （固定光源、固定角度、以便于前后对比）于使用产品前、使用后2周、4周拍照（正面、左右侧面部照片各1张）。
1.7 疗效判定指标：①痤疮皮损计数结果；②痤疮皮损下降百分比；③有效率（皮损减少30%判定为有效）。
1.8 统计学处理：数据采用SPSS18.0统计软件处理，进行重复测量方差分析检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 有效性评价
2.1.1 痤疮皮损计数结果：试验前非炎性皮损（粉刺）数量为（13.64±5.90）处，第2周为（13.64±5.92）处，第4周为（13.27±6.27）处，试验前后非炎性皮损（粉刺）数量变化无显著性差异（P>0.05）；试验前炎性皮损（丘疹、脓疱）数量为（9.48±5.14）处，第2周为（7.45±4.27）处，第4周为（6.06±4.50）处，试验前后炎性皮损（丘疹、脓疱）数量变化有显著性差异（P<0.01）。
2.1.2 痤疮皮损下降百分比：从0周到第4周，炎性皮损（丘疹、脓疱）的数目有明显下降。非炎性皮损（粉刺）数量下降的幅度非常小，无统计学差异。炎性皮损（丘疹、粉刺）的下降幅度较大，说明产品对炎性皮损有一定作用。统计学分析显示炎性皮损的下降有显著性差异，见图1。
2.1.3 有效率：如将皮疹减少30%判定为有效。统计结果显示对痤疮炎性皮损的有效率为54.55%。对另一部分痤疮患者（45.45%）的炎性皮损并没有疗效。
2.2 照片评估：见图2～3。
3 讨论
自1893年以来，痤疮丙酸杆菌被认为是痤疮发病中的主要致病菌[5]，并作为痤疮治疗的重要靶点。随着对痤疮发病机制研究的深入，越来越多的国内外学者在痤疮皮损处培养出了除痤疮丙酸杆菌外的其他致病微生物，例如表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、马拉色菌等[6-8]。2016年，刘玮等[2]把痤疮丙酸杆菌在长波紫外线下发出特征性的红色荧光这个现象作为切入点进行研究，结果发现，正常毛孔中的痤疮丙酸杆菌数量远远多于痤疮皮损中的数量，同时发现痤疮皮损中还存在其他可疑的致病微生物。因此，他们提出“痤疮可能是一种与多种微生物相关的毛囊炎症”。
本试验产品主要成分为活性溶菌酶，活性溶菌酶作为一种水解粘多糖的碱性磷酸酶，通过水解糖苷键使肽聚糖分子发生断裂，从而导致微生物因细胞壁溶解而死亡。活性溶菌酶抗菌谱广，对大多数G+菌（包括金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌等）有效而大多数G-菌无效，其原因在于两者细胞壁肽聚糖含量不同而存在差异，G+菌细胞壁含90%的肽聚糖，而G-细胞壁肽聚糖含量少脂多糖含量高[9]。而有学者认为痤疮丙酸杆菌，作为一种G+厌氧菌，在痤疮患者体内可形成一种生物被膜，其主要成分之一就是脂多糖，故使痤疮丙酸杆菌免受溶菌酶的破坏。Murai等[10]用尿素液基微量稀释法针对24株厚皮马拉色菌试验，发现溶菌酶在高浓度时亦不能杀灭马拉色菌但对马拉色菌的抑制作用呈剂量依赖性。
本组临床结果显示，治疗4周后，活性溶菌酶产品对非炎性皮损（粉刺）无治疗效果，早有文献报道[11]粉刺内存在大量痤疮丙酸杆菌，因其不仅能分泌脂酶将皮脂分解为游离脂肪酸从而刺激角质形成细胞的角化，还能直接诱导角质形成细胞的增殖，成为了粉刺形成的一个重要因素。炎症反应是痤疮发病的重要因素，与痤疮皮损中致病微生物有关。本试验33例痤疮受试者使用活性溶菌酶产品后，18例（54.55%）痤疮炎性皮损治疗有效，而15例（45.45%）无效。活性溶菌酶不能有效抑制痤疮丙酸杆菌，却对受试者痤疮炎性皮损产生了治疗效果，这一结果提示可能存在除痤疮丙酸杆菌外溶菌酶致病谱内的微生物（如金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、马拉色菌等）参与痤疮炎性反应。而活性溶菌酶对部分炎性皮损无效，是否与溶菌酶抗菌谱有关，有待更多的研究进一步发现痤疮发病机制中除痤疮丙酸杆菌以外的致病微生物及其作用机制。
[参考文献]
[1]Ritvo E，Rosso JQD，Stillman MA，et al.Psychosocial judgements and perceptions of adolescents with acne vulgaris：A blinded，controlled comparison of adult and peer evaluations[J].Biopsycho Soc Med，2011，5（1）：11.
[2]Xu DT，Qi XL，Cui Y，et al.Absence or low density of Propionibacterium acnes in comedonal lesions of acne patients？ A surface to inside study of skin fluorescence[J].Exp Dermatol，2016，25（9）：721-722.
[3]Burkhart CN， Burkhart CG. Microbiology's principle of biofilms as a major factor in the pathogenesis of acne vulgaris[J].Int J Dermatol，2003，42（12）：925-927.
[4]Hayashi N，Akamatsu H，Kawashima M，et al.Establishment of grading criteria for acne severity[J].J Dermatol，2008，35（5）：255-260.
[5]Bekthomsen M，Lomholt HB，Kilian M.Acne is Not Associated with Yet-Uncultured Bacteria[J].J Clin Microbiol，2008，46（10）：3355-3360.
[6]Dreno B，Martin R，Moyal D，et al.Skin microbiome and acne vulgaris： staphylococcus，a new actor in acne[J].Exp Dermatol，2017，26（9）：798-803.
[7]Akaza N，Akamatsu H，Numata S，et al.Microorganisms inhabiting follicular contents of facial acne are not only Propionibacterium but also Malassezia spp[J].J Dermatol，2016，43（8）：906-911.
[8]Kumar B，Pathak R，Mary PB，et al.New insights into acne pathogenesis： Exploring the role of acne-associated microbial populations[J].Dermatologica Sinica， 2016，34（2）：67-73.
[9]李凡，徐志凱.医学微生物学[M].8版.北京：人民卫生出版社，2013：
14-15.
[10]Murai T，Nakamura Y，Kano R，et al.Susceptibility testing of Malassezia pachydermatis using the urea broth microdilution method[J].Mycoses， 2002，45（3-4）：84-87.
[11]Jahns AC，Eilers H，Ganceviciene R，et al.Propionibacterium species and follicular keratinocyte activation in acneic and normal skin[J].Br J Dermatol，2015，172（4）：981-987.
[收稿日期]2017-11-30 [修回日期]2018-02-23
编辑/李阳利
