小儿足背瘢痕挛缩畸形手术治疗
李云峰 吴泽勇 黄海华 史玉仓 李佳伟 陈韶波 王绥江
[摘要]目的：探讨全厚皮片游离移植矫治儿童足背瘢痕挛缩畸形的效果。方法：2012年-2016年本院收治30例足背瘢痕挛缩畸形患儿，术中根据瘢痕深度选择剥离层次，尽可能保留浅筋膜深层完整性，应用全厚皮片游离移植修复。结果：27例患儿皮片高质量成活，2例有少量散在分布水疱，1例部分表皮剥脱、坏死，予加强换药后均愈合。随访6～12个月，患儿的足部功能及外观得到明显改善。结论：全厚皮片游离移植矫治足背瘢痕挛缩畸形是理想的修复方法之一。
[关键词]瘢痕；皮片移植；挛缩畸形；修复
[中图分类号]R622 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2018）03-0027-03
Full-thickness Skin Graft for the Treatment of Cicatricial Contracture of the Dorsum of Foot in Children
LI Yun-feng1，WU Ze-yong1，HUANG Hai-hua1，SHI Yu-cang1，LI Jia-wei1，CHEN Shao-bo2，
WANG Sui-jiang3
（1.Affiliated Hospital of Guangdong Medical University，Zhanjiang 524001，Guangdong，China；2.Zhanjiang Lingnan Hospital，Zhanjiang 524000，Guangdong，China； 3.Guangdong Second Provincial General Hospital，Guangzhou 510317，Guangdong，China）
Abstract： Objective To investigate the effect of the full-thickness skin graft for the treatment of cicatricial contracture of the dorsum of foot in children. Methods 30 cases of foot scar contracture deformity in our hospital from 2012 to 2016 have preserved integrity of deep layer of superficial fascia and treated with full-thickness skin graft. Results The skin slices of 27 cases survived， and there was a small amount of scattered blisters in 2 cases， one case were partially exfoliative and necrotic， and all were healed after strengthening. With the follow-up of 6-12 months， the foot function and appearance were improved. Conclusion Full-thickness skin graft is one of the ideal methods to repair the scar contracture deformity of the dorsum of foot.
Key words： scar； skin graft； contracture deformity； repaired
创伤、烧伤或感染常导致皮肤无法完全组织再生，代以结缔组织修复，形成瘢痕。瘢痕具有挛缩特性，尤其在关节部位，不仅使患者活动受限甚至障碍，而且伴有难以忍受的瘙痒，影响功能及外观，在一定程度上降低其生活质量，影响身心健康。对此类患儿，手术治疗是一种较为有效的治疗手段。2012年-2016年，笔者科室对30例足背瘢痕挛缩畸形患儿采取瘢痕切除、松解，全厚皮片游离移植修复，功能及外观获得较大改善。现报道如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料：本组共30例足背瘢痕挛缩畸形患儿，其中男18例，女12例；年龄1～14岁，平均7.6岁；瘢痕均位于足背部，左侧足背16例，右侧足背12例，双侧足背2例；瘢痕面积8.0cm×4.0cm～6.0cm×3.0cm。
1.2 手术方法：患儿取平卧位，行神经阻滞麻醉或插管全麻，患肢大腿根部缠绕电动止血带，术野常规消毒、铺巾。肢体驱血后止血带充气，沿瘢痕外侧缘作切口，根据瘢痕深度选择剥离层次，一般在浅筋膜深层浅面剥离，并作附加切口，彻底松解，尽量保留浅筋膜深层完整性，保证最大量的静脉及淋巴回流，形成一平整创面。根据创面形状及大小，在下腹部切取相应皮肤，剪除脂肪，形成全厚皮片，根据“全面照顾、个别裁剪、张力适中、固定牢靠”的植皮原则，移植于受区创面，留置长丝线，打包堆固定，并矫枉过正，用石膏固定关节于抗挛缩位。术后5～7d打开包堆换药，2周拆线、拆除石膏托固定，6个月内弹性压迫、功能锻炼，定期复诊。供区直接拉拢缝合。
2 结果
30例患儿中，27例患儿皮片全部高质量成活；2例有少量散在分布水疱；1例部分表皮剥脱、坏死，予加强换药，并局部应用促生长药物后愈合。随访6～12个月，患儿皮片生长良好，无明显色素沉着或脱失，质地柔软，切口未见明显瘢痕挛缩，足部功能及外观得到明显改善。
3 典型病例
患儿，女，3岁，因“开水烫伤致右足背瘢痕形成、影响功能19个月”入院，专科情况：右足较健侧短小，其背侧见一大小为8.0cm×4.0cm×1.0cm瘢痕，其范围前缘达跖趾关节，后缘至踝关节背侧内外踝连线处，外侧缘至足外侧缘，内侧缘至第1跖骨。瘢痕表面凹凸不平，高出皮面，色暗红，质韧，缺乏弹性，压之褪色，无压痛。第4、5趾呈仰趾畸形，跖趾关节因瘢痕组织牵拉呈背伸位，并脱位，趾蹼变浅；第3趾跖趾關节因瘢痕组织牵拉呈背伸位，并半脱位；第2跖趾关节被动活动可，于趾背偏外侧可见条索瘢痕形成，尤跖屈时明显；第1跖趾关节未见异常。踝关节背伸未见异常，跖屈约130°（左侧踝关节跖屈约150°）。足背动脉可扪及搏动。入院后完善术前准备。手术在静脉麻醉加硬膜外神经阻滞下进行，沿瘢痕外侧缘作切口，深达浅筋膜深层浅面，在该层剥离将瘢痕切除，创面两侧作附加切口，彻底松解，脱位关节手法复位。依逆行设计法，在左下腹部切取相应面积皮肤，将其修剪为全厚皮片，根据植皮原则，移植于受区创面，包堆固定，石膏固定。术后7d打开包堆换药，两周拆线、拆除石膏托固定，6个月内弹性压迫、功能锻炼，定期复诊。患儿皮片高质量存活，创缘未见明显瘢痕挛缩，足部功能明显改善。见图1。
4 讨论
瘢痕常继发于外伤、感染或外科手术，影响外观及功能，在四肢部分，功能影响尤为明显，主要是活动受限及关节僵硬，严重时可致半脱位或全脱位[1]。增生的瘢痕亦可出现瘙痒症状，其缺乏伸展性，常抑制儿童骨、关节的发育，亦影响患儿的心理健康，给家庭及社会带来负担。人类足部结构独特，由韧带和肌（腱）肉将众多有序排列骨块连接在一起，形成稳定而富有弹性的三维弓形结构，以承受身体重量，并为人体行走、姿态稳定提供基础[2]。瘢痕挛缩畸形破坏了足部正常的解剖结构，可形成严重畸形，使功能受限甚至丧失。因此，处于发育期的儿童，迫切要求重建足部近乎正常的解剖、生理结构，以减少对功能及心理的影响。
目前，瘢痕治疗方法主要有激光治疗，局部激素类药物注射，扩张皮瓣及皮片游离移植等[1，3-9]，均有各自的适应证及优缺点。瘢痕的治疗必须根据病情选择最合适的治疗方案[8]。对于儿童足背瘢痕，早期可采用弹性压迫、功能锻炼，必要时辅以激光治疗、激素类药物注射及外用药物，以期缩短瘢痕增生期时间，减少挛缩程度，小面积可经以上保守治疗形成萎缩性瘢痕，免于手术。对于局部皮瓣，儿童足背较大面积瘢痕者，周围可利用供区有限，该方法难以应用。赵风景等[10]利用显微外科技术，应用游离皮瓣修复手、足背皮肤缺损，获得较好效果，但其应用对象是21～46岁的成人，小儿存在着血管细小、术后哭闹、难以配合治疗等情况，增加手术风险，显微外科技术难以奏效，部分游离皮瓣也存在臃肿外观，并不符合足背解剖特点。因此，皮片移植术可避免较高的显微外科风险以及皮瓣臃肿的外观，较符合儿童年龄段要求及足背的解剖特点，为较好的治疗方案，众多学者也进行了方法改良，以期增加皮片成活及改善功能[3，5]。网状植皮虽能增加皮片利用率，但皮片容易出现瘢痕化，影响关节活动，真皮基质能明显改善皮片质地，但存在着色素沉着不足，且费用大大增加。临床多年实践发现，足背有较完整的筋膜结构，血运丰富，尤其儿童，如在浅筋膜浅层剥离、松解，不但能彻底切除、松解瘢痕，而且最大程度地保留了浅静脉与淋巴系统，血运丰富、创基平整，为全厚皮片高质量成活提供基础。术后加以按摩、弹性压迫、功能锻炼，其质地柔软，无明显的色素沉着及瘢痕挛缩，功能恢复良好，费用低廉，是儿童足背部瘢痕矫治较理想方案之一。
术中体会：①手术时机选择：因创面愈合早期，局部组织层次紊乱，手术出血多，难以形成平整创面，植皮成活质量不高，而创面愈合6个月后，瘢痕趋于软化，为手术较好时机，个别畸形严重者可适当提前；②术前3d坚持温水浸泡患肢，以改善局部血运，为皮片成活作好基床准备；③术中瘢痕剥离层次尽可能在浅筋膜深层浅面，以形成平整皮片移植基床，最大程度保留浅静脉及淋巴管的完整性，利于术后皮片与创基的贴附与静脉回流，减少肿胀；④创缘在跨关节处作附加切口，形成鱼嘴样切口，避免术后再次挛缩，创面彻底止血，包堆固定牢靠，外加适当厚度棉垫后加压包扎，石膏托固定肢体于功能位，防止肢体活动引起皮片滑位、坏死；⑤术中尽最大努力减少组织创伤，包括避免组织钳夹、牵拉、摩擦、干燥等，保留组织最大活力；⑥皮片移植修复术后，需进行相应的康复训练，以促进关节功能的恢复，并坚持弹性压迫，防止瘢痕增生。
全厚皮片移植修复儿童足背瘢痕挛缩畸形，能重塑足部近乎正常的解剖、生理结构，为人体行走、姿态稳定恢复提供基础。该术式不需要特殊器械，有一定外科基础的医生，经过严格整形外科训练即可在基层医院开展，为众多患儿就近医治提供了可能及方便。
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[收稿日期]2017-11-29 [修回日期]2018-03-04
编辑/朱婉蓉
